特种设备安装改造维修许可申请书样本.docx
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特种设备安装改造维修许可申请书样本
特种设备安装改造维修
许可申请书
（填写样本）
申请单位：
××××有限公司（加盖公章）
设备种类：
（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等）
施工类别：
安装
申请日期：
××××年××月××日
申请类别：
首次/第×次复审/增项
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
××××有限公司（加盖公章）
所在国
中国
所在省
四川省
所在市（地）
×××市（州）
所在区（县）
XXX区（县）
单位地址
×××市（州）×××区（县）×××路××号
组织机构代码
XXXXXXXX-X
法定代表人
×××
所在地区代码
邮政编码
610000
电话
××××-××××××××
传真
××××-××××××××
电子邮箱
互联网网址
所属行业
××××
经济类型
有限责任（公司）
批准成立机关
××××工商管理局
营业执照登记机构
××××工商管理局
营业执照注册号
51-1
成立日期
XXXX年XX月XX日
开始工作日期
XXXX年XX月XX日
固定资产（万元）
×××万元
注册资金（万元）
×××万元
管理者代表
×××
管理者代表职位
×××
质量保证负责人
×××
总人数
×××人
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址、邮编
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
传真
电子邮箱
电话
申请许可类别
（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备）
原有
许可
新申请
许可
备注
（填写相应设备类型，如锅炉、压力容器等）
（填写设备对应级别，如1级、A级等）
（填写对应品种，没有则不填）
（填写相应参数，PN、DN等，不限则不填）
（填写限制范围及典型设备，不限或没有则不填）
√
申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：
（必须手写并加盖申请单位公章）职务：
总经理日期：
xxxx年xx月xx日
单位主管部门意见
1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；
2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。
主管部门负责人：
日期：
xxxx年xx月xx日
受理机关意见
（此栏不填）
负责人：
日期：
（专用章）
受理编号：
近几年施工数量
年份
设备类别
（类型）
级别
数量合计（台）
产值
（万元）
（换证单位填写许可周期内施工数量）
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工
日期
级
别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）
近几年施工典型压力管道情况
工程项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径（mm）
主要材质
数量（公里）
使用单位
监检单位
压力（MPa）
温度（℃）
介质
（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）
申请单位资源
占地面积（m2）
90
厂房面积（m2）
40
助工
1人
设计人员数
1人
安装维修作业人员数
15人
检查人员数
2人
无损检测人员数
2人
焊接人员数
3人
电气工程师人员数
1人
机械工程师人员数
1人
其他专业人员数量
2人
年产值（万元）
500
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
总经理办公室
xxx
1人
营销部
xxx
2人
财务部
xxx
2人
工程部
xxx
15人
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
证件编号
技术负责人
×××
博士
机械设备
高工
质保工程师
×××
硕士
机电设备
高工
××责任人
×××
本科
化工机械
工程师
××责任人
×××
大专
工程机械
工程师
××责任人
×××
大专
机械制造
助工
无损检测人员
×××
大专
RT/UT/PT/MT
I/II/III
焊工
×××
中专
SMAW-I-5G-4/57-F1
电工
×××
中专
起重工
×××
高中
Q1
专职检验员
×××
本科
化工机械
工程师
（其他）
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
（填写申请单位施工设备状况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
主要检验与试验仪器设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
1
（填写申请单位检验与试验仪器设备状况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
1
（填写申请单位自行校验仪器设备状况）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
分包、外协情况
类型
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
分包
理化及热处理
×××××检测有限公司
分包
无损检测
四川××无损检测有限公司
申请单位质量保证负责人（签字）：
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
公司营业执照复印件
1页
2
组织机构代码证复印件
1页
3
《特种设备安装改造维修许可申请书》
4份
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注
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