介入科医疗质量管理制度.docx

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介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度

介入科医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1科室设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

3.2质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终未医疗质量管理：

1、单病种管理：

⑴、确定单病种：

能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病顺位排列前10种疾病作为单病种。

⑵、规范诊疗方案。

⑶、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

⑷、分析与评价：

是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理：

医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制

医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：

（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。

由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

2、医疗质量控制目的：

及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

3、医疗质控的方法：

（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。

医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：

（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：

①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。

具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

三、医疗质量培训方案

（一）培训目的：

全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：

即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

（二）培训内容：

1、全员培训：

①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

2、三基训练：

各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医务处负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。

医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。

培训与奖惩挂钩，医务处负责督促。

四、医疗质量目标管理

（一）、门诊、急诊工作

1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%

2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%

3、各种检查单书写合格率>95%

4、处方书写合格率>95%

5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，医生不治疗肺结核率100%

6、门、急诊入出院诊断符合率>90%

7、入院病人分科收入准确率>98%

8、无菌技术操作合格率>95%

9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100%

10、病员满意度>95%

11、急救电话登记率100%

五分钟急救出车率>98%

急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%

急救药品、机械、物品备齐率100%

（二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室

1、甲级病历率>90%

2、抢救成功率>80%

3、三日确诊率>95%

4、入出院诊断准确率>95%

5、手术前后诊断准确率>95%

6、临床与病理诊断准确率>90%

7、治愈好转率>95%

8、处方书写合格率>95%

9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%

10、检查单书写合格率>95%

11、分科收治病人与及时转科率100%

12、会诊准时率100%

13、疑难死亡病例讨论率>95%

14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%

15、基础护理合格率>90%

16、护理文书书写合格率>95%

17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0

18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品

19、医护人员值班对急重病掌握100%

20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%

21、继续医学教育合格率>98%，科室2周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%

22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故＜0.5/万，医疗纠纷＜3/万

23、病员满意度>95%

医疗质量管理和持续改进方案

一、指导思想

   医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

二、组织领导

   医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。

院长是医疗质量管理的第一责任人。

　　医务处、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

各科主任是科室质量管理的第一责任人。

　　医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

　　医院实行医疗质量管理责任追究制。

三、医疗质量管理内容

（一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

   1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

   2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

   3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

   4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

   5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

   6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

   7、加强应急管理，定期开展应急演练。

　 8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

   9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

   1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

   2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。

加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

   3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

   （三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

   1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；

   2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；

   3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；

   4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；

   5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

   6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

   7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；

   8、建立健全腕带标识制度；

   9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；

   10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

   11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；

   12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

   （四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

   1、建立健全手术前确认制度与工作流程；

   2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：

病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；

   3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；

   4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；

   5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；

   6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

  （五）着力落实医院感染管理各项措施。

贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

   （六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

   1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

（1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。

对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

（2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

   （3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

   2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

（1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

   （3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

   （4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

   （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

   （七）加强临床检验的质量控制。

   1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。

特殊实验室取得审批许可。

   2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

   3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

   4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

  （八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

  （九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

  （十）单病种质量管理改进。

   继续开展对全院共40项单病种的质量管理，将单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，医教科组织考核。

  （十一）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。

争取消除丙级病历。

  （十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

   1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。

服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

   2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

   3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

   4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

  （十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

   严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。

  （十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

   1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

   2、开展公众就医知识宣传教育。

要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

　　医院实行新业务、新技术准入制度。

开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。

医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

　　任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

　　1．医务处、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。

每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

　　2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

　　3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。

针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

   五、医疗质量的评价和改进

　　监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

　　相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。