常见病中医问诊流程上课讲义.docx

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常见病中医问诊流程上课讲义

常见病中医问诊流程

医学类专业学生临床技能考核

培

训

材

料

常见病中医问诊流程

曙光临床医学院

2013年11月

目　录

咳　嗽

咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。

三、主症特点：

1、咳的特点：

声音，节律，时间及加重因素。

2、痰的特点：

痰的色，质，量。

味等。

3、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

外感：

风寒－－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。

风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。

风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。

内伤：

痰湿－－咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。

痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。

肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。

肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·咳论》：

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

二、《金匮要略》：

《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：

“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

脉沉者，泽漆汤主之”。

三、《景岳全书》：

《景岳全书·咳嗽篇》：

“咳嗽之要，止为二证。

何为二证？

一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。

四、《医门法律》：

《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之”。

五、《证治汇补》：

《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾”。

六、《医学心悟》：

《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之”。

喘　证

喘证一证主要涉及喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。

三、主症特点：

1、发作频率和持续时间。

2、气喘的程度，对生活工作影响程度。

3、诱发或加重的因素和缓解的因素。

4、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

实证：

风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。

表寒身热－－喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。

痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。

痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。

肺气郁痹－－情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。

虚喘：

肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。

肾虚－－喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。

正虚喘脱－－喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·大奇论篇》：

“肺之壅，喘而两胁满”。

《灵枢·经脉》：

“肾足少阴之脉，是动则病……喝喝而喘”。

《素问·逆调论篇》：

“不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。

《素问·至真要大论篇》：

“诸气膹郁，皆属于肺”。

二、《临证指南医案》：

《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”。

三、《类证治裁》：

《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”。

胸　痹

本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。

因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。

本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治。

一、问主证疼痛的性质、程度：

1、闷痛

胸闷、胸痛，如“堵塞”、“紧缩”、“窒息”，多属气滞之心痛；

闷压痛，如“磐石重压”，多属气滞血瘀之心痛；

闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；

闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；

闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：

发作时心电图示ST-T特异性动态变化。

2、绞痛：

遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱；

绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。

类证鉴别：

1、灼痛：

痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火），偶发于心火之心痛。

遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。

2、刺痛：

痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：

带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。

注意：

“针刺痛”，“点压痛”，可以指间定点、成线，绝非心痛（心绞痛）也！

3、隐痛：

隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。

多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症）。

二、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况）：

1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟），休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。

疼痛剧烈、持续不缓解，如榨如绞、似感濒死者属病重。

（可为心肌梗死之先兆）

2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕；若病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。

（可能为恶化性心绞痛，亦属不稳定心绞痛）

三、问疼痛的部位：

胸骨后或胸膺虚里（心前区）疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。

类证鉴别：

1、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。

2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。

四、问诱发因素和缓解因素：

是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。

是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。

五、问诊疗过程及病情演变：

本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：

1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。

2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。

3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。

4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。

5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。

七、过去史、过敏史、个人史、家族史。

相关经典条文：

一、《内经》：

《灵枢·厥病第二十四》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”

《素问·藏气法时论第二十二》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。

”

二、《金匮要略》：

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰：

夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂汤主之”。

心　悸

本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。

一、问心悸性质：

由七情所伤，因惊而悸，时作时止者，属惊悸；

无惊亦悸，持续悸惕，反复发作者，属怔忡。

二、问心悸发作时间与病程（既往发病情况）：

1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。

2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。

病属轻（后遗症）。

3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期）。

4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属宿疾。

5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。

三、问心悸部位：

虚里悸惕、心慌不已（心电图示心律失常），并多无明显胸闷心痛者，属心悸或怔忡。

类证鉴别：

1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物，吞之不下，吐之不出者，当辨梅核气；或腹中悸惕，有气上冲胸脘，疑似奔豚者，当以鉴别。

2、胸闷心痛，如榨如绞，汗出肢冷伴心悸怔忡者，当以真心痛为辨。

四、问诱发因素：

是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证引发）。

五、问诊疗过程及病情演变：

本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况）。

六、问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：

1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属风热犯心。

2、心悸合胸闷心痛者，多属心血瘀阻。

3、心悸合善惊易怒，心情怫郁，心烦少寐，喜叹息，多忧虑者，多属肝郁气滞或心虚胆怯。

4、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华，或经水崩漏或吐血，远血，多属气血不足。

5、心悸合口舌干燥、五心烦热、多饮多尿，多属阴虚火旺。

6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促，跗肿少尿，多属心阳虚衰。

7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁，多属痰火扰心，

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·痹论篇第四十三》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”。

《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心”。

二、《伤寒论》：

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。

三、《濒湖脉学》：

《濒湖脉学》促脉“来去数，时一止复来。

如蹶之趣，徐疾不常”。

结脉“往来缓，时一止复来”。

代脉“动而中止，不能自还，因而复动。

脉至还入迟，良久方来”。

四、李中梓“结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至”。

胃　痛

胃痛一证主要涉及消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

劳累、受凉、饮食不当、情绪因素？

三、主症特点：

（1）疼痛的具体部位

（2）疼痛的性质：

胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛，有无放射痛，有无节律性。

（3）疼痛的程度

（4）疼痛发作频率和持续时间

（5）诱发和缓解因素：

如是否饮食，或情绪影响容易诱发；是否进食、热敷或按揉可以缓解等。

（6）既望发作情况

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力，是否有呕血、大便发黑，以及胃纳、二便情况。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？

六、刻下症状：

（1）主症及伴随症状情况

（2）中医辨证症状：

尚需结合舌脉综合辨证。

实证：

寒邪——受寒饮冷，胃痛暴作，恶寒喜暖，得温则减，遇寒则剧。

食积——暴饮多食，胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物。

气滞——胃脘胀闷，攻撑作痛，嗳气频作，与情志有关。

郁热——胃脘灼痛，烦躁易怒，口干口苦。

湿热——泛泛欲吐，口干口苦，身体困重。

瘀血——针刺样痛，痛有定处。

虚证：

气虚——神疲乏力，食欲不振。

阳虚——喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，手足不温

阴虚——口干咽燥。

（3）十问

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·六元正纪大论篇》“木郁之发……民病胃脘当心而痛”。

二、《景岳全书》：

《景岳全书·心腹痛》“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者，多实，痛在胸胁经络，不于中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。

脉与证参，虚实自辨，微实者宜调不宜攻，大实者或上或下，非攻不可，纯虚者或气或血，非大补不可”。

《景岳全书·心腹痛》“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。

所以治痛之要，但察其果属实邪，当以理气为先”。

三、《临证指南医案》：

《临证指南医案·胃脘痛》“所云初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则知其治气、治血之当然。

凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理”。

泄　泻

泄泻一证主要涉及急性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎缓解期、结肠癌等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

劳累、受凉、饮食不当、情绪因素？

三、主症特点：

（1）每日腹泻的次数、时间。

（2）大便的性质：

质烂、稀或如水样，是否夹有不消化食物，是否有粘冻、出血。

（3）既望发作情况

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热、腹痛及其与腹泻的关系、恶心呕吐、里急后重、消瘦、乏力等症。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？

六、刻下症状：

（1）主症及伴随症状情况

（2）中医辨证症状：

尚需结合舌脉综合辨证。

实证：

寒湿——泻下清稀，腹部冷痛，绞痛肠鸣，或伴表证。

湿热——泻下黄臭，痛泻交作，肛门灼热，烦热口渴，或伴表证。

食积——泻下臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭。

肝郁——腹痛而泻，攻窜作痛，嗳气矢气，与情志有关。

虚证：

脾虚——不耐油腻，饮食稍有不慎即泻，神疲倦怠。

肾虚——五更即泻，甚则滑脱不禁，形寒肢冷，腰膝酸软。

（3）十问

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·阴阳应象大论篇》“清气在下，则生飧泄……湿胜则濡泄……春伤于风，夏生飧泄”。

《素问·举痛论篇》“寒邪客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。

《素问·至真要大论篇》“诸呕吐酸、暴注下迫，皆属于热”。

《素问·太阴阳明论篇》“饮食不节、起居不时则阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄”。

二、《金匮要略》：

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“下利气者，当利其小便。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

下利腹胀，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。

温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤……气利，诃梨勒散主之……下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤……下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之”。

三、《证治要诀》：

《证治要诀》“泄黄腹痛者，湿也；泄白腹痛者，寒也；痛一阵泻一阵，泻后涩滞者，火也；痛一阵泻一阵，泻后痛减者，食也；腹中胀痛，泻后不减者，肝气也……腹中绞痛，下无休时者，气食交并也；腹中隐痛，下如稠饮者，痰也”。

四、《医宗必读》：

《医宗必读·泄泻》“（泄泻）治法有九：

一曰淡渗，使湿从小便而出……一曰升提……升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气……又如地上淖泽，风之即干……风亦胜湿。

所谓下者举之是也。

一曰清凉……所谓热者清之是也。

一曰疏利痰凝、气滞、食积、水停……经曰：

‘实者泻之。

’又云：

通因通用是也。

一曰甘缓……所谓急者缓之是也。

一曰酸收……经云：

散者收之是也。

一曰燥脾……经云：

‘虚者补之是也。

’一曰温肾……经云：

寒者温之是也。

一曰固涩……所谓滑者涩之是也。

夫此九者，治泻之大法……须临证之顷，圆机灵变，可以胥天下千寿域矣”。

水　肿

水肿一证主要见于西医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、甲状腺功能减低、低蛋白血症等病症。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

乳蛾、疖疮、摄盐过多、长期进食不足、长期腹泻。

三、主症特点：

1、水肿起始部位（从眼睑及全身，从下肢及全身）

2、水肿按之凹陷不起，还是按之即起

3、水肿出现与乳蛾或疖疮发病时间的关系（乳蛾或疖疮发病一、二周出现水肿考虑急性肾小球肾炎；发病三天内出现水肿考虑慢性肾小球肾炎急性发作）。

四、伴随症状与鉴别诊断症状：

是否有泡沫尿或血尿、心肌胸闷、明显消瘦、畏寒肢冷、神情淡漠以及大量腹水、肝掌、蜘蛛痣等。

五、诊疗经过及症状演变：

发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什么治疗、结果如何？

症状如何变化。

初步判断：

伴有大量蛋白尿或血尿——肾性水肿

伴有胸闷心悸、颈静脉努张——心性水肿

血浆蛋白明显低下、无蛋白尿——营养不良性水肿

T3、T4、FT3、FT4低下，TSH升高——甲减

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状

2、中医辩证症状

阳水：

风水泛滥：

乳蛾病后，眼睑先肿，继而遍及全身，来势快，伴发热畏寒。

疮毒侵淫：

疖疮病后，眼睑先肿，继而遍及全身。

水湿浸：

起病慢，全身水肿，按之没指，身重脘闷。

湿热壅盛：

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，胸脘痞闷。

阴水：

脾气虚损：

下肢浮肿明显，按之凹陷，倦怠乏力。

脾阳虚衰：

浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，纳呆便溏。

肾阳衰微：

浮肿腰以下为甚，按之凹陷不起，畏寒肢冷，或有心悸气促。

血瘀水阻：

全身浮肿日久，腰部刺痛，面色黧黑。

3、十问

七、过去史（重点为肾病、心血管病、慢性肝病、内分泌疾病史）、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

《内经》：

病因方面：

提出劳汗当风，邪客玄俯，饮食失调，气道不利等。

病机方面：

与肺、脾、肾、三焦有关，以肾为主。

治法方面：

提出要权衡轻、重、缓、急，采用发汗、利尿、逐水等方法。

1、病因：

“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄俯，行于肉里，使为跗肿，本之于肾，名曰风水……所谓玄俯者，汗空也。

病因为外感风邪，病本于肾。

“三阴结谓之水。

”——脾肺之脉结则气化为水。

“五气为病，下焦溢为水。

”——下焦水溢。

2、病状：

“颈脉动，喘疾咳曰水，目裹为肿，如卧蚕之状，曰水”。

3、治法：

“平治于权衡，去菀陈瘥，……开鬼门，洁净俯”。

二、《金匮要略》：

1、把水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄水。

风水、皮水属表证，正水、石水属里证。

2、治则：

诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。

3、代表方：

风水—越婢汤，越婢加术汤

皮水—防己黄芪汤，防己茯苓汤

黄汗—桂枝加黄芪汤

三、《三金方》（孙思邈）：

提出水肿忌盐。

四、《济生方》（严用和）：

提出阴水、阳水的水肿分类法：

“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便少而清，大腑多泄，此阴水冶，则宜用温暖之剂。

……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，大腑多闭，此阳水也，则宜用清平之药。

”

阴水代表方——实脾饮。

阳水代表方——疏凿饮子。

五、刘完素、张子和：

刘完素认为水肿乃“湿热相兼”蕴蓄而成。

张子和用舟车丸、禹攻散治水肿。

淋　证

淋证一证主要见于西医学的急、慢性尿路感染、尿路结核、尿路结石、乳糜尿、尿道综合症等病症。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

下阴不洁、过食肥甘、疲劳、情志变化。

三、主症特点：

1、小便频涩、滴沥刺痛、腰腹拘急引痛的轻重、缓急。

2、小便色泽

3、有否结石从尿中排出

4、小便频涩、滴沥刺痛、腰腹拘急引痛的发作频率和持续时间

5、腰腹痛的放射部位

四、伴随症状与鉴别诊断症状：

是否有发热畏寒、午后潮热、消瘦盗汗、下肢象皮样肿、情绪不稳定、24小时尿量等。

五、诊疗经过及症状演变：

发病后是否就诊，何时何地做过哪些检查、接受什么治疗、结果如何？

症状如何变化。

初步判断：

伴有尿WBC升高、一般抗菌素有效或中段尿培养阳性——尿路感染

尿中发现结核菌、PPD阳性——尿路结核

尿乳糜试验阳性——乳糜尿

尿路B超或IVP提示结石——尿路结石

各项检察无异常——尿道综合症

六、刻下症状：

1、主症及伴随症状

2、中医辩证症状

热淋：

小便灼热疼痛、黄赤、频数，或伴发热畏寒。

血淋：

小便热涩刺痛、尿色红。

石淋：

腰腹阵发性绞痛，或排尿突然中断，伴有血尿。

气淋：

排尿涩滞不畅，常在郁怒、腹部手术之后。

膏淋：

小便混浊、白如米泔，尿道涩痛。

劳淋：

尿频尿急尿痛不甚，遇劳即发，时发时止，倦怠乏力，腰膝酸软。

3、十问

七、过去史（重点为尿路器械检查史、结核病、尿路结石、丝虫病史）、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

对症状进行描述：

“淋之为病，小便如栗状，小腹玄急，痛引脐中”。

二、《诸病源候论》：

把淋证分为石、劳、气、血、膏、塞、热七种。

病机提出“肾虚膀胱热”。

三、《景岳全书》：

提出淋证的治疗原则：

“凡热者宜清，湿者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。

痹　证

痹证主要涉及风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、皮肌炎、多发性肌炎、骨关节病等西医疾病。

一、起病时间：

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

受寒、劳累、环境潮湿等。

三、主症特点：

（1）疼痛的具体部位

（2）疼痛的性质：

冷痛、热痛、刺痛、胀痛等，是否游走。

（3）疼痛的程度

（4）疼痛发作频率和持续时间

（5）既望发作情况

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热、咽痛、晨僵、关节活动受限、肌肉萎缩、关节畸形以及可能涉及心、肾等脏器的相关症状。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？

六、刻下症状：

（1）主症及伴随症状情况

（2）中医辨证症状：

尚需结合舌脉综合辨证。

实证：

风寒湿：

行痹——游走不定，恶风。

痛痹——痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减。

着痹——酸痛重着，或患处肿胀，手足沉重，肌肤麻木不仁。

风湿热——红肿热痛，得冷稍舒，口渴心烦，发热。

痰瘀——关节肌肤紫暗、肿胀，强直畸形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。

虚证：

气血亏虚——骨节酸痛，肌肉萎缩，神疲乏力，头晕心悸，食少便溏。

肝肾亏虚——腰膝酸软，或口干心烦，或形寒怕冷。

（3）十问

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《内经》：

《素问·痹论篇》“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。

故骨痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。

”“凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”。

二、《金匮要略》：

《金