爱佑申请表完整.docx

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爱佑申请表完整

爱佑申请表

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爱佑童心项目救助登记表

编号：

病人资料

姓名

性别

出生年月

家庭地址

电话

住院号

入院日期

出院日期

疾病诊断（请在括号内打勾并签字）

（）01、房间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG）

（）02、室间隔缺损（介入封堵，体重＞15KG）

（）03、动脉导管未闭（介入封堵，体重＞10KG）

（）04、肺动脉狭窄（中度）

（）05、房间隔缺损（直视）

（）06、室间隔缺损（直视）

（）07、动脉导管未闭

（）08、动脉导管未闭+肺动脉高压

（）09、室缺或房缺+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力<8Wood单位）

（）10、室间隔缺损+房间隔缺损+肺动脉高压（轻、中度；全肺阻力<8Wood单位）

非以上诊断，本基金不予资助。

（）11、室间隔缺损+房间隔缺损

（）12、室间隔缺损+动脉导管未闭

（）13、房间隔缺损+动脉导管未闭

（）14、室间隔缺损+肺动脉狭窄

（）15、室间隔缺损+右室流出道狭窄（含双腔右心室）

（）16、房间隔缺损+部分肺静脉异位引流

（）17、部分心内膜垫缺损

（）18、法洛氏三联症

（）19、法洛氏四联症（McGoon比值>1.5，同时左室容积指数>30ml/m2）

（）20、室间隔缺损+右室双出口

（）21、完全型心内膜垫缺损

主治医生签字：

社工部审批

负责人签字：

财务结算

治疗总费用：

病人自费：

爱佑华夏资助费用：

超限价费用：

负责人签字：

此表需在门诊看诊时由医生填写

社会工作部联系方式：

021-********

编号：

爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书

爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组：

我是____________（患儿姓名）的监护人。

该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。

作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。

我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。

我们知道，华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。

同时，我们同意为帮助宣传该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。

监护人：

_____________（签字）

2O年月日

注：

患者填写申请表后需要提供以下资料：

（1）家庭成员身份证、户口本复印件；

（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。

本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助

编号：

爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表

一、基础资料

患者姓名

性别

出生年月

家庭地址

住宅

民族

监护人姓名

与患者关系

身份证号码

家庭成员

姓名

与患儿关系

年龄

职业

家庭年总收入

当地人均年收入

备注：

职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他）

本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。

申请人签字：

申请日期：

年月日

村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：

村委会、乡镇政府

审核意见

（家庭情况是否属实）

20年月日20年月日

（盖章）（盖章）

居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）

居委会、街道办事处

审核意见

（家庭情况是否属实）

20年月日20年月日

（盖章）（盖章）

此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。

家庭情况简介

一、家庭经济收入来源：

二、支出情况：

本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。

申请人签字：

证明人签名：

身份证：

：

地址：

证明人签名：

身份证：

：

地址：

证明人签名：

身份证：

：

地址：

时间：

20年月日

家庭困难情况自述

患儿申请表填写建议

注：

患儿家庭情况简介

由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并签字。

不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印，

同时要有3位证明人为该书面材料的真实性亲笔签名作证，同时写上此3位证明人的联系，家庭地址以及身份证号码。

一般农村户口贫穷患儿可申请资助；若为城镇户口患儿，需属低保家庭方可申请资助，同时需提供低保证复印件。

家庭困难情况自述

要求：

1.手写。

2.内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。

3.必须本人在本页签名，

为能如实的反应患儿的家庭情况，缩短审批时间，患儿家长在填报患儿家庭情况自述时，需包含以下信息：

1、家庭成员数

2、家庭无劳动能力（或无经济创收能力）成员总数及原因说明，如残疾、患有严重疾病、能力小无劳动能力等。

3、家庭收支情况

4、居住条件，租房还是自建房，房屋面积、结构等。

5、日常饮食结构。

6、其他能形象描述该家庭困难程度的信息。

经销商申请加盟单

姓名：

性别:

照片

出生年月:

通讯地址：

联系:

E-mail:

申请人过往工作经验（何种生意、经营时期、公司名称、主要业务、平均毛利率年销售额等资料）

城市人口:

人均月数入:

 元/月

店面情况:

平方米

自有店面

租赁店面

每平方米          元/月

经营形态:

新建

品牌转营为专卖

经营方式:

独资

合资

其它

备注

所在地建材店市场状况分析，专卖店位置说明：

品牌加盟优势

                  --- 实现与加盟商财富共赢

一、品牌战略经营

 品牌对于企业，就是一种信誉，是一种价值，是一种力量，也是一种形象。

墨尔森木门通过近几年的发展，已形成一系列先进木门加工工艺，生产厂房、机械设备及各种专业人才，公司处于木门行业领先水平，“墨尔森木门”不断开拓新的区域市场，一个地区一个地区的开拓新的市场领地。

传递墨尔森木门文化，让加盟商拥有长久的投资和巨大的利润回报。

二、区域经营优势

      “墨尔森木门”地区龚断经营模式，每个城市只设一个加盟商，绝对保证加盟商的利益。

三、设计风格优势

 墨尔森木门设计以现代时尚,简约唯美的风格为主,注重色彩和款式的搭配.所有的款式都是由公司专业设计师，根据中国式房屋结构及装修整体效果研发出来的，非常适合各种消费群体。

四、工艺技术优势

门芯采用“松木实芯”,具有隔音、保温、抗冲击，平整度高，稳定性好等优点。

生产过程中使用水性环保胶，采用高温热压的先进工艺。

表面采用高档PU漆，加工工艺为三底两面，表面效果极佳。

五、售后服务体系优势

墨尔森的售后是同行业率先提出五年保修,专门成立的售后服务中心,可以及时为加盟商解决使用过程中出现的问题。

因此开开木门,在设计、原料、生产、售前、售中、售后都在行业中居于领先地位,让顾客真正买的放心,用的舒心

加盟流程

一、加盟流程

对于有意加盟“墨尔森木门”的客户，可通过加盟或邮件、业务QQ向“金华墨尔森工贸”业务员进行咨询。

二、填写加盟申请表

前期沟通后，公司业务人员将加盟申请表传给加盟者（可在本公司网站复制打印）。

加盟者按要求填写加盟申请表后连同要求的附件、自身复印件一同至公司。

三、市场调研

根据加盟者填写的加盟申请资料，公司会根据当地市场的成熟度、竞争状况、消费情况、选址位置等情况，以及加盟者自身的经营方式、资金等情况研究审核。

四、签订加盟合同

公司根据市场调研报告进行审核，审核通过后，由双方约定时间，邀请加盟者到公司正式签订（墨尔森木门区域代理合同书）。

五、加盟费、保证金

向公司交纳使用费（加盟费），属于一次性的；交纳保证金，在结束经营后可反还，具体费用请直接与业务员联系。

六、颁发特许经营授权书

与加盟商签订合同后，向加盟商颁发经营授权书、授权牌、中国木门十大优秀企业、中国木门十大优秀品牌牌匾，证明加盟商对“墨尔森木门”商标拥有使用权。

七、制定加盟店筹建计划

1、办理经营执照（加盟商办理当地营业执照）。

2、人员招聘培训（了解墨尔森木门品牌、了解木门工艺、）。

3、甲方设计门店装修方案、筹划开业事宜形象宣传、产品布场。

八、正式营业

木门加盟合同

加盟合同

甲方：

金华墨尔森工贸

乙方：

甲、乙双方根据中华人民共和国《合同法》及相关法律法规，就乙方做为甲方的加盟商,甲乙双方本着自愿.诚信.互惠互利的原则，经双方友好协商达成以下协议，以便共同遵守。

一、甲方授权乙方为威象门业经销商，在______省______市______县/区镇经营“金华墨尔森门业产品。

二、经营期从201__年__月__日起到201__年__月__日止，合同期滿以后可优先续约。

三、甲乙双方在合同期限内各自承担民事责任，相互之间无产权及归属关系，但必须按甲方的统一模式进行管理，乙方在其加盟店中只能经营佛山威象门业系列产品，维护甲方品牌利益。

四、甲方的权利和义务：

1.甲方向乙方提供店面的设计及装修方案，指导商品的陈列，确保有利于展示品牌形象和乙方的销售，在展示区域内不得有与甲方产品定位上相冲突的其他品牌。

样品门由乙方一次性购买，不得退调。

2.甲方提供乙方所有相关产品的资料，协助监督乙方在该区域内市场的开拓。

制定并提供整体品牌发展战略和公司的经营理念。

3.甲方按乙方约定期限要求提供合法.质量.包装.完整的产品。

产品出厂后发现甲方造成的质量问题由甲方负责返修或换货，但不承担乙方其他连带责任和费用。

如乙方造成质量问题由乙方承担。

第三方如托运部门等造成的双方都有义务向其追究责任并各承担一半损失。

4.甲方在确认交货期限内按时交货，不可抗拒因素（天灾.车祸其他非人力可抗拒因素）造成延误交货甲方不负违约责任。

5.甲方向乙方出具经销授权书，维护乙方的合法经营权益，保持并监督乙方市场经销价的稳定性。

6.甲方为乙方制定的年销售任务将在前期3个月内进行考核，3个月内完成不了________________万元进货的额甲方有权单方面取消其经销资格。

五、乙方的权利和义务

1.获得区域经营佛山威象门业系列产品的权利。

2.乙方提供在当地工商部门核准经营的相关文件和本人身份证明。

3.乙方按甲方规定的市场指导进行销售，不得擅自过低或暴利销售，以确保甲方品牌定位在市场上稳定上升。

经销过程中乙方应根据市场行情及时向甲方反馈信息及建议，以促使甲方在下一步生产和销售战略上及时调整和提高。

4.乙方定金不足或者无定金造成的定单延误及其损失，乙方自行承担责任。

5.乙方店面装修布局、格调、色泽、用才等须按甲方设计要求。

6.乙方交纳保证金人民币______元，在合同期满后甲方全额退还。

六、违约及其责任

如果乙方违反本合同，私自从别的地方进货，或者以次充好、以假充真，随意大幅调整价格，甲方有权随时解除本合同；如果甲方违反本合同之规定，乙方有权解除本合同。

七、甲方质量服务承诺

1、甲方对所有产品保修一年，在保修期内由于产品本身出现质量问题，甲方根据实际情况免费对其进行更换或维修。

2、组织专业队伍，设立售后服务部，“急用户之所急，想用户之所想”积极主动为用户排忧解难，问题不过夜；公司设立投述专线，24小时内予以确定解决方案，并视情况72小时内解决。

八、未尽事宜

本合同经甲乙双方代表签字即生效。

本合同一式两份，双方各执一份，如发生争议双方应本着友好协商解决，协商不成，可提起仲裁。

甲方：

金华墨尔森工贸乙方：

地址：

浙江金华义乌市浙江金华义乌市经港大道东518号地址：

法人：

法人：

代表人：

                            代表人：

电话：

电话：

传真：

传真：

日期：

                           日期

IT类固定资产申请、货源调查表

正面

名称

数量

申请部门：

申请人：

型号规格

推荐制造商（或代理商）

联系人

联系

单价

总价

主要技

术要求

设

备

配

套

设备附件：

笔记本电脑申请说明：

（申请部门负责人填写）

主管领导审批

申请理由：

审

批

部门负责人

□计划内□计划外

技术管理部

IT资产员

技术管理部部长

实施步骤：

1．安装地点：

2．使用人员（对计算机的申请，请填上使用人员现层级、岗位、已有计算机技术状况、现有计算机的处理方式等）：

3．其他：

主管领导

总经理

备注：

审核/审批权限

计划内技术管理部审批：

5万元以下（含5万元）

计划内主管领导5万元—10万元

总经理审批：

10万元以上

计划外必须由主管领导审核、总经理审批。

说明：

1、计算机类申请，需写明使用人员现层级、岗位性质、现有的计算机型号、现有计算机的处理方式等；

2、对于需要申请笔记本电脑，首先需填写申请说明，由部门负责人、IT资产员审核，主管领导、总经理审批签署意见后，送技术管理部！

IT类固定资产货源调查表

设备名称：

数量：

调查的制造厂（供应商）名称

制造厂（供应商）通讯地址、电话

规格型号

调研说明

技术性能（含配套备品备件等）

业绩、信誉、培训、售后

其它

单价（万元）

总价（万元）

调研结论

经办人、单位负责人签字

技术管理部年月日

经办人：

年月日