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骨科诊疗指南

临　床诊　疗指南

医院编辑委员会名单

主任:

马爱群吕毅

副主任:

贺大林薛武军　刘正稳

秘书:

王彬翀

临床诊疗指南·骨科诊疗分册

编辑委员会名单

主编:

王金堂

秘　书:

白斌

编写人员:

（以姓氏笔划为序）

王民　　　马巍　　白　斌

邱希江张小卫张银刚

李曙明　李新友　　周双利

杨康平　　赵卫公韩学哲　

目　录

第一章上肢骨折ﻩ1

第一节锁骨骨折ﻩ1

第二节　肱骨外科颈骨折ﻩ2

第三节　肱骨干骨折4

第五节　尺桡骨骨折7

第六节桡骨远端骨折9

第二章手外伤11

第三章下肢骨ﻩ１4

第一节股骨颈骨折14

第二节股骨转子间骨折ﻩ16

第三节　股骨干骨折ﻩ１7

第四节　髌骨骨折ﻩ18

第五节　胫腓骨干骨折19

第六节踝部骨折20

第七节跟骨骨折2１

第四章　　脊柱脊髓损伤及骨盆骨折ﻩ2３

第一节　脊柱骨折ﻩ23

第二节脊髓损伤ﻩ25

第三节　　骨盆骨折ﻩ2８

第四节　髋臼骨折ﻩ3０

第五章关节脱位33

第一节　肩锁关节脱位ﻩ33

第二节　肩关节脱位ﻩ3４

第三节　肘关节脱位35

第四节　桡骨头半脱位３6

第五节　髋关节脱位ﻩ3６

第六节　　髌骨脱位38

第六章周围神经损伤４０

第一节总论ﻩ4０

第二节　　桡神经损伤４3

第三节　正中神经损伤ﻩ４３

第四节　尺神经损伤44

第五节　股神经损伤ﻩ44

第六节　坐骨神经损伤45

第七节胫神经损伤ﻩ45

第八节腓总神经损伤46

第七章运动系统慢性损伤ﻩ４７

第一节概论ﻩ47

第二节肩关节周围炎48

第三节腰肌劳损５０

第四节狭窄性腱鞘炎ﻩ51

第五节　肱骨外上髁炎ﻩ５2

第六节　髌骨软骨软化症ﻩ5４

第八章颈,腰椎退行性疾病5７

第一节颈椎病ﻩ５7

第二节腰椎间盘突出症61

第九章骨与关节化脓性感染66

第一节急性血源性骨髓炎6６

第二节　慢性血源性骨髓炎６7

第三节化脓性关节炎ﻩ68

第十章骨与关节结核6９

第一节脊柱结核ﻩ6９

第二节　髋关节结核ﻩ7０

第三节膝关节结核ﻩ71

第十一章非化脓性关节炎ﻩ７３

第一节强直性脊柱炎ﻩ73

第二节　骨关节炎ﻩ75

第三节　类风湿性关节炎ﻩ77

第四节　大骨节病ﻩ7９

第十二章　运动系统畸形82

第一节先天性肌性斜颈82

第二节先天性髋关节脱位83

第三节先天性马蹄内翻足86

第四节　特发性脊柱侧凸88

第五节　平足症ﻩ90

第六节踇外翻91

第十三章　骨肿瘤９３

第一节骨软骨瘤ﻩ93

第二节软骨瘤ﻩ9４

第三节　　骨巨细胞瘤97

第四节骨肉瘤９9

第五节软骨肉瘤ﻩ101

第六节尤文氏肉瘤102

第七节　转移性骨肿瘤10３

第八节　　骨囊肿104

第九节骨纤维异样增殖症ﻩ106

第一章上肢骨折

第一节锁骨骨折

一、定义

锁骨骨折（fraｃture　ofclavicle）就是指锁骨干骨皮质连续性得中断、锁骨干较细,有弯曲呈“S”形、内侧半弯凸向前,外侧半弯凸向后、内端与胸骨相连构成胸锁关节,外侧与肩峰相连构成肩锁关节,横架于胸骨与肩峰之间,就是肩胛带与躯干唯一联系支架。

锁骨骨折就是常见得骨折之一,约占全身骨折得6%左右,　好发于青少年、

二、分类

按骨折部位可分为锁骨外1/３,中1/3与内1/3骨折。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1、　病史　　直接或间接暴力史。

2、症状与体征骨折后局部肿胀,压痛或有畸形,可能摸到骨折断端,有骨擦感。

伤肩下沉并向前内倾斜,上臂贴胸不敢活动,健手托扶患侧肘部,以减轻上肢重量牵拉引起疼痛、幼儿多为青枝骨折,皮下脂肪丰满,畸形不明显,因不能自述疼痛位置,只有啼哭表现,但病儿头多向患侧偏斜,颌部转向健侧,此为临床诊断特点之一。

　3、Ｘ线拍片可确诊（横断、粉碎、青枝）。

（二）鉴别诊断

１.　胸锁关节脱位　　表现两侧胸锁关节不对称,锁骨内端突出或空虚,可有异常活动。

2。

肩锁关节脱位　锁骨外端明显隆起,肩关节活动受限,X线显示肩锁距离增大、

四、治疗

（一）幼儿青枝骨折或不全骨折及成人无移位骨折可用三角巾悬吊患肢固定3～6周。

（二）有移位得锁骨骨折,多采用手法复位,横“８”字绷带固定1～2周。

手法复位可在局麻下进行、病人坐在木凳上,双手插腰,肩部外旋后伸挺胸,医生位于背后,一脚踏在凳子上,顶在病人肩胛间区,双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位,复位后纱布棉垫保护腋窝,用绷带缠绕两肩在背后交叉呈“８”字形,然后用石膏绷带同样固定,使两肩固定在高度后伸、外旋与轻度外展位置,固定后即可练习握拳,伸屈肘关节及双手插腰后伸,卧木板床休息,肩胛区可稍垫高,保持肩部后伸,术后１周应门诊复查。

3～4周拆除石膏绷带、锁骨骨折复位并不难,但不易保持位置,愈合后上肢功能无影响,所以临床不强求解剖复位。

（三）手术治疗

在以下情况可考虑行切开复位内固定术:

ﻫ　　1、锁骨骨折合并神经、血管压迫症状。

2、开放性骨折。

ﻫ3。

陈旧骨折不愈合。

ﻫ４.骨折移位明显,手法复位固定无改善,影响外观。

ﻫ5、锁骨骨折合并肩胛骨骨折,形成浮动肩,需手术固定锁骨以稳定肩胛骨骨折、

（四）手术应根据骨折部位,类型及移位情况选择钢板,螺钉或钢针内固定。

术后患肢悬吊固定、

五、参考文献

1。

　陈孝平。

外科学、　第一版。

　北京:

　人民卫生出版社。

2００2年、

2。

吴在德吴肇汉、外科学.　第六版。

北京:

人民卫生出版社、　２005年。

第二节　肱骨外科颈骨折

一、定义

肱骨外科颈位于解剖颈下方2～３cm,就是肱骨头松质骨与肱骨干皮质骨交界得部位,发生在该处得骨折称为肱骨外科颈骨折（surgicａlneｃk　ｏfhuｍｅruｓ）、该处很易发生骨折,各种年龄均可发生,但多见于老年人,尤其有骨质疏松者、ﻫ二、分类

肱骨外科颈骨折多为间接暴力所致、按损伤机制可分为:

（一）无移位肱骨外科颈骨折

暴力较小,可产生裂缝骨折,或嵌插骨折。

前者多为直接暴力引起,后者系间接暴力导致。

（二）外展型骨折

跌倒时上肢外展位,手掌触地在外科颈处发生骨折。

骨折近端内收,骨折远端外展,两骨折端向内成角移位,且常常相互嵌插、ﻫ（三）内收型骨折

较少见,跌倒时上肢内收位,骨折远端内收,近端相应外展。

两骨折端向外成角移位,且常常相互嵌插。

ﻫ（四）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。

移位机理

肱骨外科颈骨折后,受肌肉牵拉引起移位。

骨折近端受冈上,冈下肌牵拉而外展与外旋移位;骨折远端受胸大肌、背阔肌、大圆肌、肱二头肌与三角肌牵拉向前内上方移位。

如果所受暴力大,骨折移位多,可损伤腋神经与臂丛神经,以及腋窝处动、静脉。

ﻫ三、诊断与鉴别诊断ﻫ

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

间接暴力造成较多,多因跌倒时以手掌或肘部着地,暴力向上传导至肱骨外科颈处而造成骨折。

也可因直接暴力作用于肩部而发生骨折,但较少见。

因受伤姿势及暴力得大小不同,骨折后得移位情况不同。

临床上分为三个类型:

无移位型、外展型、内收型。

若跌倒时伤肢处于外展外旋位,所受得暴力较大,除引起外展型骨折外,还可能引起远折端插入近折端,并使肱骨头向前下方脱出,造成肩关节脱位。

或当受到暴力作用后,肱骨头自肩关节囊得前下方脱出,当伤肢下垂时,折断得肱骨头受到喙突、肩关节盂或关节囊得阻隔而得不到复位,引起肱骨头得关节面朝向内下方,骨折面朝向外上方,肱骨头游离于远折端得内侧。

２.症状与体征　肩部肿胀、畸形、疼痛,有异常活动与骨擦音,局部压痛敏锐、纵轴叩击痛（+）。

肩关节活动受限。

3、X线拍片可确诊。

X光片可明确骨折类型、移位方向等。

（二）鉴别诊断

1、肩关节脱位表现特殊体征,如方肩畸形,杜加氏征阳性,关节盂空虚等。

Ｘ光检查可明确诊断。

2.肱骨解剖颈骨折　临床表现与肱骨外科颈骨折相似。

X光检查可鉴别、

四、治疗

肱骨外科颈骨折主要采用手法复位,外固定方法治疗。

对于骨折移位严重,骨折端不稳定,手法整复或外固定治疗失败者,需开放复位内固定治疗。

（一）无移位骨折

单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,三角巾悬吊患侧上肢3周,即可开始功能锻炼。

（二）外展型骨折

移位明显得肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复,超肩关节夹板固定。

病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引,术者两拇指抓住骨折近端外侧,其余四指环抱骨折远端内侧,待重叠完全纠正后采取牵拉,助手将病人肘关节内收、如果有向前成角畸形,可用前屈上举过顶法矫正。

复位后用4块夹板超关节固定。

或用石膏固定于贴胸位３周,固定后强调早期功能锻炼。

（三）内收型骨折

治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反。

ﻫ（四）手术复位及内固定

1、手术适应证①手法复位失败;②陈旧性骨折有明显畸形;③合并肩袖损伤;④全并神经血管损伤。

２。

手术方法作肩前外侧切口将骨折端复位,可分别采用克氏针、拉力镙钉、T型钢板镙钉或张力带钢丝固定。

3、　康复治疗　术后早期活动以预防关节僵硬,术后2周开始患肩被动活动,3~４周后开展主动锻炼,配合理疗、按摩及中医治疗。

五、参考文献

1。

　陈孝平.外科学。

　第一版。

北京:

人民卫生出版社。

２０02年、

2.吴在德吴肇汉、外科学。

　第六版、北京:

人民卫生出版社。

2０05年。

第三节肱骨干骨折

一、定义

肱骨外科颈以下２cm至肱骨髁上２cm之间得骨折为肱骨干骨折（ｈuｍeｒalshaftfracｔurｅ）。

骨折发病率占全身骨折得3~5%,多发于30岁以下成年人。

好发于肱骨干中部。

肱骨干中段后方有桡神经沟,其内桡神经紧贴骨面行走,此段骨折容易合并桡神经损伤、

二、分类

按骨折发生部位可分上1／3、中1/3与下1/3骨折。

　肱骨干骨折端得移位除与暴力方向及肢体重力有关外,更与肌肉得收缩直接有关、当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时,骨折近端受胸大肌,背阔肌与大圆肌得牵拉向前内移位,远端受三角肌牵拉向外上移位;肱骨干中部骨折,骨折处位于三角肌止点以下时,　近端因三角肌与喙肱肌收缩向外前移位,　远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位;肱骨干下部骨折,两端肌肉拉力基本平衡,移位方向取决于外力方向,肢体所处位置及重力等、

三、诊断与鉴别诊断ﻫ

（一）诊断要点

1.直接或间接暴力史。

2。

症状与体征外伤后上臂肿胀,疼痛,畸形,活动障碍。

有挤压痛,假关节活动,骨擦感,骨传导音减弱或消失。

如有腕下垂,手不能伸直,虎口背侧感觉丧失,应考虑到桡神经损伤、

3。

X线拍片可明确骨折部位,类型及移位程度。

应常规检查患肢远端血运情况,遇到肢体远端有缺血表现,如皮温低,甲床充盈欠佳,桡动脉搏动减弱或消失,应考虑到有肱动脉损伤得可能、

（二）鉴别诊断

应与病理性骨折相鉴别,X线检查可以明确诊断、

四、治疗

绝大多数肱骨骨折可经非手术治疗而痊愈。

（一）手法复位外固定

在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下,进行手法牵引、复位、纠正重叠、成角及侧方移位、复位成功后,可选用小夹板固定。

复位后比较稳定得骨折可采用U形石膏固定。

若为中、下段长斜形或长螺旋形骨折,手法复位后不稳定,可采用上肢轻型悬垂石膏固定,但应严密观察骨折对痊对线情况。

成人固定6~8周,儿童固定4～6周。

ﻫ

（二）　开放复位内固定

适用于开放骨折伤后8h内、彻底清创后不易感染者;闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入,手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者;同一肢体有多处骨折与关节损伤者;骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者;骨折不连接或严重畸形连接者、采用加压钢板、带锁髓内钉固定及外固定架固定。

（三）康复治疗

功能锻炼,配合理疗,体疗、中医药治疗。

ﻫ五、参考文献

1、陈孝平.外科学、　第一版.　北京:

人民卫生出版社.2002年.

２、吴在德　吴肇汉。

外科学、第六版、北京:

　人民卫生出版社、２00５年。

第四节　肱骨髁上骨折

一、定义

肱骨髁上骨折（sｕprａcondｙlarfraｃtｕre　ofｈumeｒus）就是指肱骨干与肱骨髁交界处发生得骨折、肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30º—50º得前倾角,这就是容易发生肱骨髁上骨折得解剖因素。

多发于10岁以下儿童。

此骨折并发症较多,可原发或继发血管神经损伤,前臂肌肉缺血挛缩、

二、分类

根据暴力来源及方向可分为伸直型与屈曲型。

（一）伸直型肱骨髁上骨折

伸直型最多见,占9０％以上。

跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位,手掌着地,暴力沿前臂传导至肱骨下端,将肱骨髁推向后方,而重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折、骨折线由前下斜向后上方,骨折远端向后上移位,近端向前下方移位,严重时可损伤正中神经与肱动脉。

按骨折得侧方移位情况,又可分为尺偏型与桡偏型、

（二）屈曲型肱骨髁上骨折

屈曲型较少见,肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线由后下斜向前上方。

ﻫ三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

　1.病史直接或间接暴力史。

２、症状与体征伸直型:

肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑,肘部向后突出并处于半屈位。

检查局部明显压痛,有骨擦音及假关节活动,肘前方可扪到骨折断端,肘后三角关系正常、屈曲型:

局部肿胀、疼痛、肘后凸起,皮下淤斑。

检查可发现肘上方压痛,后方可扪到骨折断端。

由于肘后方软组织较少,骨折端锐利,可刺破皮肤形成开放性骨折。

　3、X线拍片　　不仅可确定骨折得存在,更主要得就是准确判断骨折移位情况,为选择治疗方法提供依据、诊断中应注意有无神经血管损伤,特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手得感觉及运动功能等。

ﻫ

（二）鉴别诊断

应注意与肱骨髁间骨折相鉴别,X线检查可明确诊断。

　四、治疗ﻫ

（一）骨折端无移位

可长臂石膏固定于功能位３～4周、

（二）有移位得骨折

在臂丛或全麻下手法复位,长臂石膏固定４～6周。

手法复位得要点为:

先纵向牵引纠正重叠移位,再侧方挤压纠正侧方移位,最后纠正前后移位。

屈曲型骨折,复位后固定于半伸直位;伸直型骨折,复位后固定于小于９0º屈曲位,以骨折稳定又不影响手部循环为度、若屈曲位影响循环,稍伸直后骨折又不稳定,可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定,外加石膏托适当屈曲位外固定、　

（三）牵引治疗适用于骨折超过24～４8h,软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳定、

（四）开放复位

适用于手法复位失败者;开放性骨折;骨折合并神经血管损伤者;骨不连;骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者,可行截骨术矫正、

（五）　缺血性挛缩关键就是早期诊断与预防、对出现5“P”征者,首先复位骨折、解除压迫因素。

仍无改善者,即应早期探查、修复血管,必要时行筋膜间室切开减压、

五、参考文献

1、陈孝平、外科学、第一版。

北京:

　人民卫生出版社、　2０02年。

2、吴在德　吴肇汉.外科学、第六版、　北京:

人民卫生出版社。

　2005年、

第五节尺桡骨骨折

一、定义

前臂骨由尺骨及桡骨组成,尺骨与桡骨发生骨折称之为尺桡骨骨折（ｆrａｃtｕre　of　ｕｌnaandradius）、尺骨近端得鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节。

桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节。

尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。

尺骨下端为尺骨小头,借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。

桡骨下端膨大,与尺骨小头一起,与近侧列腕骨形成桡腕关节。

桡尺骨下端又相互构成下尺桡关节。

尺桡骨干双骨折就是日常生活及劳动中常见得损伤、前臂解剖功能关系复杂,其旋转功能对手部灵巧功能发挥有重要作用,复位要求高。

ﻫ二、分类

（一）尺桡骨双骨折

尺桡骨双骨折甚常见,多发生青少年、尺桡骨双骨折可发生重叠, 幼儿多为青枝骨折

直接暴力:

多见打击或机器伤。

骨折为横型或粉碎型,骨折线在同一平面、　

间接暴力:

跌倒手掌触地,暴力向上传达桡骨中1/3或上1/3骨折,残余暴力通过骨间膜转移到尺骨,造成尺骨骨折。

所以骨折线位置低。

桡骨为横型或锯齿状,尺骨为短斜型,骨折移位。

扭转暴力:

受外力同时,前臂又受扭转外力造成骨折。

跌倒时身体同一侧倾斜,前臂过度旋前或旋后,发生双骨螺旋形骨折。

多数由尺骨内上斜向桡骨外下,骨折线方向一致,尺骨干骨折线在上,桡骨骨折线在下、ﻫ

（二）桡骨干骨折

直接暴力或间接暴力均可引起桡骨干骨折,骨折多为横形或短斜形,因有尺骨支撑,桡骨骨折短缩移位少见。

成人桡骨干上１/3骨折时,附着在桡骨结节肱二头肌及附着于桡骨上1/３旋后肌,使骨折近段向后旋转移位。

桡骨干中1/３或下１/3骨折时,骨折线在旋前圆肌抵止点以下,由于旋前及旋后肌力量相等,骨折近段处于中立位,而骨折远段受旋前方肌牵拉,旋前移位,单纯桡骨干骨折重叠移位不多。

ﻫ（三）　尺骨干骨折

尺骨单骨折多为暴力直接打击或挤压所致,骨折线多为横形,碟形或粉碎形。

骨折可为裂纹骨折,亦可发生侧方移位或成角、因有桡骨支撑,无明显短缩重叠。

单纯尺骨干骨折极少见,多发生在尺骨下1／３,由直接暴力所致,骨折端移位较少。

ﻫ三、诊断与鉴别诊断ﻫ

（一）诊断要点

1。

病史直接暴力,间接暴力或扭转暴力史。

　　2。

症状与体征前臂局部疼痛、肿胀、肢体畸形及功能受限。

检查可发现骨擦感及假关节活动、骨传导音减弱或消失、

3.　X线拍片检查应包括肘关节或腕关节,可发现骨折得准确部位,骨折类型及移位方向,以及就是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏（Mｏｎｔeggｉa）骨折。

桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位,称为盖氏（Galｅazzi）骨折。

（二）鉴别诊断ﻫ　Ｘ线检查可以明确诊断、

四、治疗

（一）手法复位外固定

整复前,根据受伤原理及X线片显示骨折类型、部位与移位方向,确定整复步骤及复位手法。

病人仰卧,肩外展900,屈肘９0０、中或下1/3骨折时,前臂中立位,即手掌,前臂与地面平行。

上1/３骨折时,稍旋后位,即手掌,前臂与地面有４50。

倾斜。

肘上与手掌两处对抗牵引,重叠与成角畸形纠正后,首先采用分骨法,然后根据骨折移位情况可分别用提按,折顶,摇摆等手法使骨折断端复位。

固定可用4块小夹板,也可用长臂石膏夹板固定。

固定期间注意松紧度合适,8~１2周后拆除外固定,加强功能锻炼。

（二）受伤时间不长,伤口污染较轻,手术后不会感染或术后不易固定得开放性骨折;上肢多处骨折,手法复位失败或整复后固定困难者;合并神经、血管、肌腱损伤;陈旧性重叠旋转畸形愈合骨折影响功能,需要手术治疗。

（三）康复治疗

1、术后抬高患肢,严密观察肢体肿胀程度,感觉、运动功能及血循环情况,警惕骨筋膜室综合征得发生。

2。

术后2周即开始练习手指及腕关节活动,4周后开始练习肘、肩关节活动、8～10周后X线片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。

五、参考文献

1.陈孝平.外科学.第一版、北京:

人民卫生出版社、20０２年。

２.吴在德吴肇汉、外科学.第六版、北京:

人民卫生出版社.2005年。

第六节桡骨远端骨折

一、定义

桡骨远端骨折（ｆraｃtuｒeｏｆ　dｉstal　enｄof　raｄius）就是指距桡骨下端关节面3cｍ以内得骨折。

这个部位就是松质骨与密质骨得交界处,为解剖薄弱处,一旦遭受外力,容易骨折。

桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧,由桡侧向尺侧得凹面,分别形成掌倾角（１00～15０）与尺倾角（200~25０）、桡骨茎突尺侧与尺骨小头桡侧构成尺桡下关节,与尺桡上关节一起,构成前臂旋转活动得解剖学基础。

桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1。

5cm。

尺桡骨下端共同与腕骨近侧列形成腕关节、

二、分类　

（一）　伸直型骨折（Coｌles骨折）最常见,多为间接暴力致伤。

跌倒时腕背伸掌心触地,前臂旋前。

骨折线多为横形。

儿童可为骨骺分离,老年常为粉碎骨折。

骨折远端向背侧、桡侧移位,近端向掌侧移位,可影响掌侧肌腱活动。

暴力轻时可发生嵌插骨折无移位。

粉碎骨折可累及关节,或合并下桡尺关节韧带断裂,下尺桡关节脱位,分离,或造成尺骨茎突撕脱。

（二）屈曲型骨折（Smiｔh骨折）较少见。

骨折发生原因与伸直型相反,故又称“反科雷氏”骨折。

跌倒时腕掌屈,手背触地发生桡骨远端骨折。

骨折远端向掌侧移位,骨折近端向背侧移位。

（三）　巴通（Barｔｏｎ）骨折较少见,骨折指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史直接或间接暴力史。

２.症状与体征伤后腕部肿胀,疼痛,可出现典型畸形姿势,伸直型骨折移位明显时,侧面瞧呈“银叉"状畸形,正面瞧呈“枪刺”样畸形。

检查局部压痛明显,腕关节活动受限。

３。

Ｘ线拍片　伸直型骨折为:

骨折远端向桡侧及背侧移位,近端向掌侧移位,可同时伴有下尺桡关节脱位、屈曲型骨折为:

骨折近端向背侧移位,远端向掌侧及桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反。

ﻫ

（二）鉴别诊断

　１。

Colｌeｓ骨折多发生于桡骨远端得松质骨骨质,且向背侧移位者,Ｘ线检查可鉴别、

2。

Sｍｉth骨折　指桡骨远端骨折其远端向掌侧移位,合并下尺桡关节脱位,Ｘ线检查可鉴别。

3。

Barｔon骨折　指桡骨远端背侧,掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位者。

骨折线通过关节面,X线检查可鉴别。

四、治疗

（一）手法复位小夹板或石膏固定

新鲜有移位桡骨远端骨折,应尽早整复、固定。

下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。

整复前了解移位方向及决定采用手法,局麻或臂丛麻醉。

１。

牵抖复位法　适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不就是粉碎者、患者坐位或卧位,屈肘９0º前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重叠基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。

2。

提按复位法适用于老年性患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。

患者平卧屈肘90º,前臂中立位,一助手握住拇指及其她四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其她手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。

整复后小夹板固定或石膏固定在屈腕尺偏位,２周后换中立位继续固定2周。

无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定３～4周、屈曲型骨折复位方法相似,复位与固定方向相反。

（二）切开复位内固定

手法复位失败或外固定不能维持复位;可切开复位用Ｔ形钢板、螺钉或钢针固定,也可用外固定支架固定。

（三）康复治疗

术后应早期进行手指屈伸活动,4～6周后去除外固定后,逐渐锻炼腕关节活动,并可配合理疗、体疗及中医药治疗。

五、参考文献ﻫ1。

陈孝平。

外科学。

第一版、北京:

　人民卫生出版社、２０02年。

2。

吴在德吴肇汉、外科学。

第六版。

　北京:

人民卫生出版社、２０0５年。

第二章手外伤

一、定义

手就是人类生活与工作得重要器官,人类活动每时每刻都要使用手,因此手得损伤就是十分常见得。

手得结构精细,功能复杂。

受伤时常伴不同程度得皮肤缺损,骨关节、神经、肌腱与血管得损伤。

二、诊断与鉴别诊断

（一）病史与体征

手得开放性损伤包括刺伤,切割伤,撕裂伤,挤压伤,爆炸伤与烧伤。

可引起毁形、缺损,及功能障碍或丧失。

1。

手得屈肌损伤呈伸直位畸形,屈曲功能障碍。

手指得伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍,伸肌中央束断裂,近指间关节“钮扣”样畸形。

手指得屈肌腱损伤时手指伸直角度加大。

2.