产科表格化病历模板.docx

产科表格化病历模板.docx

《产科表格化病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产科表格化病历模板.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

产科表格化病历模板

附件

产科表格化病历模板

一、产科入院记录

病案号

姓名：

入院日期：

年月日午时分

病历：

全身检杳：

年龄职业

体温脉搏血压

第一次产前检查妊周产前检查共次

一般发育：

营养：

佳，中，劣

妊次：

末次月经：

表情合作：

佳，中，劣

产次：

预产期：

皮肤

月经周期天/天

淋巴结：

头：

入院主诉：

眼耳

鼻唇

舌咽喉

此次妊娠经过

牙

颈：

胸：

乳房乳头

心

肺

腹肝脾

肾：

脊柱：

肛门：

会阴：

四肢：

腱反射

接收产前宣传有无

浮肿

既往生产史：

产科检杳

小产次早产次足月产次

子宫底：

胎位：

末次生产日期

胎心：

先露：

固定，半定，浮

妊娠情况

骨盆正常不正常

分娩情况

宫缩肛查

产褥情况

备注：

现有子女：

男人，女人

既往史及其他手术异常情况：

印象：

注：

以

（一）代表正常。

于适宜之项目上正方划&号签名

、催产素点滴记录

姓名：

年月日

时间

催产素浓度单位+/毫升

滴数

B•P

P

胎心

宫缩

宫口

先露高低

附注

签名

强度

持续/间隔

三、住院待产检查记录

日期

时间

血压

浮肿

尿蛋白

宫底

胎位

胎心

先露底

备注

签名

四、分娩记录

年龄妊娠次数经产次数血型

产前检查次数梅毒血清反应

现有子女人数子女

既往妊娠史撮要

末次经期预产期

骨盆测量棘间径嵴间径外前后径

外横径耻骨弓对角径坐骨棘

骨盆腔

并发症

产前记录特征

住院后出诊

产程经过

日期

时间

血压

体温

脉搏

胎心

宫缩

肛

阴

子宫颈

宫口

胎膜

先露部

棘平线

附注或处理

检查号

收缩

时间

间隔

产后

时间

棘平线

--2

--1

0

+1

+

宫缩

0无宫缩

±未定

+轻

++中

+++强

血压

脉搏

特注:

五、分娩记录

阵缩开始血先露

分娩记录

自然

胎膜破裂年月日时分

人工

胎儿娩出年月日时分

自然手术

产式

胎盘娩出年月日时分

胎儿面自然

机转

母体面手术

子宫底：

二程后三程后

产后一小时

会阴：

撕裂

切开宫颈

出血量：

头量估计总量毫升

药剂

麻醉

产程总程

一程二程三程

婴儿住院号

胎

性别活产窒息分钟死

产

脐带眼阿氏记分

身长厘米坐长厘米体重克

头径：

枕颏径枕额径枕下前囱径

并发症手术

双顶骨径小周径肩胛围

轻轻轻

儿头：

塑形重叠水肿

重重重

异常及并发症

胎盘

重量克

大小厘米

脐带：

长厘米

附着

异常

附注

羊水量毫升

注：

特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝

签名：

笔

六、产后记录

日期

产后

日数

乳腺

子宫底

高度

恶露

会阴

附注

签名

乳量

涨度

乳头

质

量

乳量：

++充足

+足

坏足

七、产科出院记录

入院日期出院日期

预产期分娩日期

年龄妊次产次

入院主诉

产前异常情况（包括治疗经过）：

产后情况

子宫复旧

会阴乳房其他

主要化验结果

手术

入院后待产情况

出院医嘱：

产后随诊日期:

计划生育宣教:

方法介绍

掌握程度

处方:

临产异常情况

分娩情况：

顺产、手术产：

麻醉

手术指征：

产式会阴情况切开撕裂

出院诊断:

1.

2.

其他异常情况

婴儿出生情况婴儿出院情况

签名:

日期: