江苏省优质幼儿园评估自评表模板.docx
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江苏省优质幼儿园评估自评表模板
江苏省优质幼儿园评估
自评表
幼儿园名称（公章）
园长姓名
教育主管部门（公章）
填报时间202年月日
江苏省教育评估院制
填表说明
1．“江苏省优质幼儿园评估自评表”是园本评估的真实记录，也是专家组材料评审和现场考察的重要材料，请认真、如实、逐项填写，核对无误。
2．所有信息截止时间为申报截止日前。
“近三年”由填报当年向前推算，亦可按前六学期统计。
除标注外，均填当年的信息。
3．自评报告字数一般在2000字左右，主要总结创建的工作情况、取得的主要成绩、存在的主要问题和整改的基本思路。
内容要具体，重点要突出，语言要简练。
4．涉及到的名称应填写全称，不能简写或缩写。
5．填表时请根据表格下方“注”的要求填写。
6．本表请打印5份。
开本为A4纸，文字一般用小4号仿宋体，行距为固定值20，附表可按横向25的宽幅制表。
电子文本一律用word文件制作。
7．文本样式一般不要自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，但需保持文本的规范、美观。
双面打印，左侧装订。
无需另加封面，更不需要彩印精装。
8．幼儿园教育主管部门（一般为县（市、区教育局））应对自评表及附表的内容、数据认真审核、校正并盖章，各设区市教育局主管处室审查后于申报截止日前集中寄至江苏省教育评估院。
本人认真阅读了“江苏省优幼儿园评估标准”“评价细则”，如实填写“自评表”及附表的全部内容，完全明白虚假信息对优质园评估的危害性。
现郑重确认：
所有内容完全真实，如有失实，愿承担全部责任。
幼儿园园长（签名）
202年月日
本人认真审核了“江苏省优质幼儿园评估自评表”及附表的全部内容，完全明白虚假信息对幼儿园评估的危害性。
现郑重确认：
所有内容核实无误，如有失实，愿承担全部责任。
县级教育主管部门科室负责人（签名）
202年月日
一、自评报告
（一）幼儿园基本情况
（二）创建工作情况
（三）创建主要成效
（四）存在主要问题及整改措施
二、分项评述
编号
评估标准
自评结果
1-1
自评概述
（一）基本情况
（二）主要问题
（三）整改计划与措施
注：
1．编号格式如1-1，前1为一级指标，后1为第一条标准，以此类推。
2．自评概述的基本情况应对照“评价细则”（2020版）上每条标准及“观察点及评价细则”依序陈述，段首可标明序号如“1.1.1”。
3．自评结果按《评估标准》及评价细则分A、B、C三级。
4．相关的基础信息表、必要的释疑佐证材料、重要的创新典型材料等请附录在各分项评述之后，其他申报规定提交的材料统一附录装订在自评表后。
5．本表为样表，其余各条自评格式与本页同，页面自加。
相关指标分项评述基础信息附表
1.1.1管理队伍情况一览表
职务
姓名
性别
年龄
教龄
政治面貌
起始
学历
起始
专业
最高学历
专业
名称
职
称
主管
工作
岗培证书发放部门
用工性质
注：
用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他
1.2.1专任教师队伍情况一览表（含园领导）
姓名
性别
出生年月
工作时间
到园时间
起始学历
专业名称
毕业
学校
最高
学历
专业名称
毕业学校
职务
职
称
教师资格证书编号
现
任教班级
是否
县级以上骨干
用工性质
注：
用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他
1.4.1保健、保育队伍一览表
工作
岗位
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
到园工作时间
起始学历
专业名称
毕业
学校
最高
学历
专业名称
毕业学校
专业培训
单位
获得证
书
名
称
用工性质
注：
用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他
1.4.2辅助人员情况（厨师和厨工、保洁、保安等）
工作
岗位
姓名
性别
出生
年月
参加工作时间
到园工作时间
学历
是否参加县级以上岗位培训
岗位技能证书
是否有健康证
用工性质
注：
用工性质指在编、备案制、员额制、园聘合同制、派遣用工、其他
1.6.1近5年集体性保教研究专题情况（含立项课题）
课题或专题名称
主持人
团队人数
研究时段
成果（论文交流、发表
或撰写观察记录篇数）
1.6.2上学年教师自主性研究专题一览表
姓名
专题名称
研究时段
园外参加
教科研次数
成果交流、发表载体及时间
注：
研究时段指起止时间。
专题研究成果包括观察记录、论文发表、经验交流、视频资料等。
1.7.1幼儿园管理制度分类目录
管理制度名称
适用工作范围
制定时间
修订时间
2.2.1生活用房统计表（单位：
个、平方米）
成套活动室
单一活动室
集中午睡室
卫生间
保健室面积
隔离室面积
厨房
数量
面积
数量
面积
数量
面积
数量
面积
面积
等级
2.2.2活动用房统计表（单位：
个、平方米）
专用活动室、活动区角等名称
主要功能
使用面积
设施设备资源总额
2.3.2活动场地统计表（单位：
平方米）
户外占地面积
户外活动场地
草坪
面积
塑胶地
面积
户外活动区
阴雨天活动场地面积
硬质地面积
软质地面积
1
2
3
4
5
6
2.4.1幼儿玩具统计表
户外玩具
室内玩具数量（单位：
套）
玩具来源
大型玩具
个数
购置价格
总值
拼插类
建构类
角色类
益智类
其他类
总数
购置玩具
自制玩具
2.5.1班级保教设备统计表（单位：
架、台、个、册）
班级
幼
儿
数
标准桌椅
玩
具
橱
图
书
架
钢琴
电
子
琴
电视
通风设备
消防设备
空调设备
消毒设备
2.6.2班级现代化设备及图书玩具统计表（单位：
架、台、个、册）
班
级
网络速率
计算机
录放设备
照相设备
摄像设备
电子白板
投影设备
其他设备
玩具种类
玩具总值
图书数量
图书总值
2.7.1图书资料室情况
幼儿用书总数
文学类
科普类
益智类
综合类
影像
视频
（个）
教师用书总数
教学参考书
学前教育杂志
近三年书报支出
年
年
年
2.8.1近三年经费情况一览表
年度
收入
合计
财政
或
主办
拨款
生均
公用
经费
专款
保教
收费
其他
收入
创建
经费
投入
月度
流动
资金
额度
经费
支出
总额
当年
决算
余亏
2.8.3教职工月收入明细表（统一填写申报当年5月份数据）
姓名
工作岗位
学历
职称
用工性质
应发
工资
实发
工资
四险一金缴纳情况
养老
医疗
失业
住房
5.1.1幼儿园集体和教职工个人荣誉
序号
获奖者
荣誉称号
授予单位
授予时间
注：
按获奖级别由由高到低填写。
5.1.2近三年教师在县区级以上比赛中获奖情况
序号
获奖者
荣誉称号
授予单位
授予时间
注：
按获奖级别由由高到低填写。
5.2.1在园幼儿情况统计表
班级
幼儿数
幼儿家庭情况
特殊教育对象分类人数
本地居民子女
外来务工子女
其他
5.7.2近三年经费支出情况一览表
年度
人员经费
公用经费
基础建设
社会保障
师资培训
科研经费
购买设备
购买玩具
生均教育经费
生均公用经费
教师年均收入
三、自评结果汇总表
序号
结论
不达标主要问题
序号
结论
不达标主要问题
第1条
第19条
第2条
第20条
第3条
第21条
第4条
第22条
第5条
第23条
第6条
第24条
第7条
第25条
第8条
第26条
第9条
第27条
第10条
第28条
第11条
第29
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