江西省工伤保险业务经办规程.docx

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江西省工伤保险业务经办规程

江西省工伤保险业务经办规程

第一章总则

第二章参保登记

第三章费率管理

第四章申报核定

第五章征缴管理

第六章定点服务机构管理

第七章享受资格确认

第八章医疗（康复）待遇审核

第九章伤残（亡）待遇审核

第十章预防费管理

第十一章基金财务

第十二章稽核监督

第十三章信息管理

第十四章统计精算

第十五章权益记录

第十六章统筹管理

第十七章附则

第一章总则

第一条为做好全省工伤保险经办管理服务工作，统一规范业务经办流程，加强经办风险管控，根据《工伤保险条例》、《江西省实施〈工伤保险条例〉办法》（江西省人民政府令第204号）、人力资源和社会保障部《关于工伤保险基金省级统筹的指导意见》（人社部发〔2017〕60号）、人力资源社会保障部办公厅《关于加快推进工伤保险基金省级统筹工作的通知》（人社部发〔2019〕164号），省人社厅、省财政厅关于印发《江西省工伤保险基金省级统筹实施方案》的通知（赣人社发〔2019〕13号）等规定，制定本规程。

第二条本规程适用于全省各级工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）以及工伤定点医疗、定点康复和定点辅助器具配置机构（以下简称“定点服务机构”）、受经办机构委托开展工伤保险预防业务的服务机构等。

第三条本规程所指业务包括参保登记、费率管理、申报核定、征缴管理、定点服务机构管理、享受资格确认、医疗（康复）待遇审核、伤残（亡）待遇审核、预防费审核、基金财务、稽核内控、信息管理、统计精算、权益记录、档案管理、统筹管理等内容。

本规程按上述内容划分为登记征缴、待遇核定、财务、统计、稽核、信息、档案等业务环节。

第四条工伤保险经办业务采用全省统一管理模式。

省级经办机构负责统筹管理、组织指导、考核监督全省业务经办工作；制定全省业务经办、稽核内控等管理制度；会同省财政部门制定基金预算、核算和财务管理办法。

设区市经办机构按本规程规定负责组织实施、管理、考核监督本地区经办工作；负责本地区参保单位费率确定、定点服务机构管理、基金收支管理工作；编制、汇总、上报本地区基金财务、统计等报表；负责个人权益记录管理、数据管理和应用分析等工作。

县（市、区）级经办机构（以下简称“县经办机构”，包括设区市经办机构经办本级业务）负责本级参保登记、申报核定、征缴管理、待遇核定与支付工作；负责编制、上报本级基金财务和统计等报表；负责享受资格确认、权益记录、稽核内控、咨询、查询和举报受理等工作。

第五条实行工伤保险基金设区市统一核算、使用和管理。

工伤保险征缴部门征缴的工伤保险费收入（含补缴收入）按规定缴至设区市财政专户。

第六条工伤保险业务实行自然年度核算。

核算以人民币为记账本位币，“元”为金额单位，元以下记至角分。

经办机构每月按全省统一业务时序经办业务：

每月最后3个工作日为月末处理期，其余所有工作日为业务期，办理各种业务。

每个工作日均可办理参保登记、人员增减业务，本月申报后发生的人员增减业务汇总反映在最近月申报中。

第七条全省使用统一的工伤保险信息管理系统（以下简称“信息系统”），业务数据省级集中管理，信息系统设立业务台账体系，适用多险种公共业务统一经办，与厅公共服务信息平台（以下简称“信息平台”）连接进行数据比对，具备大数据分析应用功能。

第八条经办机构各业务环节设置受理、初审、复核业务岗位，业务岗位间具备互斥约束功能，一人不能同时操作同一项业务的受理、初审、复核业务，一般业务实行受理、初审合并设置，原则上初审和复核岗位不为同一人，实行经办风险岗位控制。

受理岗位负责业务受理、资料核对、信息录入、结果反馈、立卷归档。

主要审核申报材料是否符合规定，对资料不全或不符合规定的，应一次性告知需要补充更正的资料或不予受理的理由；报表项目填写是否准确，签章是否正确，涂改处是否加盖经手人签章。

初审岗位与信息平台比对相关数据，通过后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认，连同相关材料转复核岗。

复核岗位负责资料复核、业务复核、月末结算、报表打印。

主要审核签章的信息录入岗人员是否与信息系统操作人员一致，初审岗操作是否准确、规范；纸质材料与信息系统数据是否一致，初审结果是否符合相关规定；复核后在信息系统中进行相关业务操作并签章确认；每月初三个工作日内将上月业务结算的支付报表和相关资料转财务环节，并按月对账。

第二章参保登记

参保登记包括工伤保险登记、变更登记、注销登记、人员登记管理和项目参保等内容。

第九条用人单位自成立之日起三十日内，按照属地管理原则，向当地经办机构申请办理工伤保险登记。

用人单位注册地与生产经营地不在同一统筹地区的，原则上在注册地参加工伤保险。

未在注册地参加工伤保险的，可在生产经营地参加工伤保险。

用人单位异地分支机构具备法人资格的，可以单独办理工伤保险登记。

用人单位跨统筹地区参加工伤保险的，应提供在注册地经办机构是否参保的材料。

用人单位是指在本省行政区域内的国家机关、事业单位（含参照公务员法管理的事业单位）、社会团体、企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。

职工是指与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者，包括非本省户籍的外来务工人员，不包括已办理离、退休手续或已依法享受基本养老保险（含机关养老保险、企业职工基本养老保险）待遇仍在从事劳动并取得劳动报酬的人员（按项目参保的除外）、在用人单位实习（包括勤工俭学）的在校学生和家庭（个人）雇佣的人员。

第十条用人单位办理工伤保险登记时，填写《社会保险登记表》（表2-1），提供营业执照、机构编制管理机关批准成立单位的文件、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或组织机构统一代码证书（以下简称“营业执照或证书”），登记征缴环节审核原件并拍照留存复印件。

对于实行“多证合一”的，通过信息共享平台核实单位名称、统一社会信用代码、法定代表人、注册类型、成立日期、变更事项、开户银行、地址及联系方式等信息。

资料齐全的予以受理，登记征缴环节经受理、初审、复核（以下简称“审批后”均为经过受理、初审、复核管理业务），后录入信息系统并将相关资料归档；审批后未通过的，说明理由并退回资料。

本规程所指纸质资料或者复印件，能够通过系统获取或部门间数据共享的，无须参保单位和参保职工重复提供。

第十一条新参保单位应自用工之日起三十日内为其职工办理工伤保险参保手续，提供职工姓名、公民身份号码（社会保障号码）、联系地址等职工信息，填报《参加工伤保险人员增减名册》（表2-2）并提供以下资料：

（一）居民身份证复印件（本规程规定的由参保单位提供的个人材料，由用人单位负责审核原件并在复印件加盖单位公章，下同）；

（二）劳动合同等用工（人事）手续（办理相关业务需要时提供，下同）；

（三）境外人员提供在国内就业或居住的有效证件复印件。

受理参保单位申报应即时办理，将通过审核的参保人员信息录入或导入信息系统。

参保生效时间以受理录入信息系统时间次日为准；使用网报系统通过审核的，以网报提交信息系统时间次日为准。

打印《参加工伤保险人员登记核定名册》（表2-3），反馈参保单位，相关资料归档。

本国公民按照公民身份号码、境外人员按照《外国人社会保障号码编制规则》建立个人社会保障号码，与参保人员建立工伤保险关系。

对已办理离退休手续或领取基本养老保险（含机关养老保险、企业职工基本养老保险）待遇的人员，用人单位不再为其办理工伤保险参保登记（按项目参保除外）。

第十二条《社会保险登记表》（表2-1）中登记信息发生变更的，参保单位应于三十日内向登记征缴环节申请办理变更手续，填报《社会保险变更登记表》（表2-4），登记征缴环节审批后，按变更内容修改相关信息，相关资料归档。

第十三条参保单位用工情况发生变化的，应于5个工作日内申报增减变化情况，填报《参加工伤保险人员增减名册》（表2-2），并按增、减情形分别提供以下资料：

（一）增加情形：

1.居民身份证复印件；

2.劳动合同等用工（人事）手续；

3.境外人员提供在国内就业或居住的有效证件复印件。

其中属于使用外单位在册不在岗职工（含企事业单位停薪留职人员、未达到法定退休年龄人员、下岗待岗人员及经营性停产放长假等人员）在本单位从事临时劳动、存在多重劳动关系参保的，提供劳动协议或事实劳动关系的材料。

对已领取一次性医疗补助金的5-10级工伤职工，原单位原则上不再办理该类人员增加业务。

（二）减少情形：

1.解除或终止劳动（人事）关系：

劳动合同到期、开除、辞退、辞职、应征入伍等相关资料；

２.退休：

退休审核（审批）资料；

３.死亡：

居民死亡医学证明书或其他死亡材料。

经审核符合规定的，在信息系统中做相应处理。

审批后将表单反馈参保单位，相关资料归档；未通过审核的，反馈参保单位。

工伤职工在停工留薪期满、做出伤残鉴定结论之前，除达到法定退休年龄情形的，不得办理该类参保人员减少业务。

第十四条参保人员信息需要变更的，填写《参保人员信息变更申请表》（表2-5），提供相关材料，报设区市经办机构登记征缴环节审批后予以变更，相关资料归档。

第十五条参保单位发生下列情形之一的，于30日内填报《社会保险注销登记表》（表2-6），登记征缴环节审批后为其办理工伤保险注销登记手续：

（一）营业执照被注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、合并、破产、终止；

（三）成建制转出；　　　

（四）国家法律、法规规定的其他情形。

第十六条参保单位办理注销登记时，根据注销类型分别提供以下资料：

（一）注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书；

（二）用人单位主管部门或有关部门批准解散、撤消、终止或合并的有关文件；

（三）有关部门批准转出的证明；

资料齐全的予以受理，通过信息系统检索单位欠费信息，对存在欠费的，须先缴清欠费及滞纳金等，再行办理注销登记；对没有欠费或欠费经批准核销的，办理注销登记，相关资料归档。

未按规定对欠费进行处理的，不得进行工伤保险注销登记，经办机构暂将单位登记信息封存、职工信息另行管理。

第十七条铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程和房屋建筑、市政基础设施工程企业，对相对固定的职工，应按用人单位参加工伤保险；对不能按用人单位参保的、建设项目所使用的职工，可按我省规定以建设项目或项目标段为单位（以下简称“建设项目”），优先在项目所在地参加工伤保险（以下简称“项目参保”），由项目所在地经办机构出具《施工项目工伤保险参保证明》（表2-7）（以下简称“参保证明”）。

办理参保证明需提供如下材料：

（一）《中标通知书》或《承接工程通知书》等材料；

（二）经主管部门备案的《建筑工程施工合同》等材料；

（三）已经开工的提供开工通知书；

（四）建设项目转包、分包或劳务分包的，提供转包合同、分包合同或劳务分包合同。

资料齐全的予以受理，及时审核、当日办结。

缴纳工伤保险费后，登记征缴环节出具参保证明（一式三份，经办机构留一份，单位留两份）。

审批后未通过的，说明理由并退回资料。

第十八条施工项目总承包单位或项目标段合同承建单位（以下简称“承建单位”）应依法与职工签订劳动合同，督促工程承包单位、劳务分包单位建立职工花名册、考勤记录、工资发放表等台账，并到经办机构备案，对全部施工人员实行动态实名制管理，将人员增减变化情况及时报送经办机构。

承建单位在办理参保证明后，又将工程转包、分包或者劳务分包的，应及时向经办机构备案。

第十九条参保证明中的工伤保险生效时间和终止时间以承建单位提交的施工合同的开工、完工时间为准。

办理参保证明时已经开工的，生效时间为办理参保证明的次日；晚于施工合同的开工时间开工的，经办机构可以根据承建单位提供的开工报告书（经主管部门批准）上的开工时间为准，保险终止时间可根据原工期向后顺延。

经办机构应向承建单位出具《项目参保工期变更参保证明》（表2-8）。

承建单位因追加工程量、拆迁问题、发包方过失、天气影响或其他不可抗力导致建设项目拖延的，应持经主管部门批准的“工程延期施工报告”，提前向经办机构申报备案，变更项目竣工时间，经办机构审批后出具《项目参保工期变更参保证明》（表2-8）（一式三份，经办机构留一份，单位留两份）。

第二十条经办机构应当设立项目参保专门窗口提供一站式服务，并通过网上办事大厅或设立电子邮箱等方式，对项目参保实行动态实名制管理。

按照经办机构制定的统一式样，承建单位须在施工现场公示建设项目参加工伤保险情况，逐步在网上提供查询。

第三章费率管理

费率管理包括初次费率核定、费率浮动核定、费率浮动管理等内容。

第二十一条省级经办机构根据国家和我省费率管理规定，按照“以支定收、收支平衡”的原则，指导管理全省费率浮动核定工作，建立费率浮动跟踪和基金收支运行预警机制，适时向省社会保险行政部门提出调整行业基准费率具体标准的意见。

设区市经办机构按照全省统一的费率管理办法，根据本地工伤保险基金收支状况，定期提出本地区参保单位费率浮动方案，报省级经办机构备案后实施。

第二十二条新参保单位在参保登记后，登记征缴环节根据参保单位上述材料中登记的主要业务经营（服务）范围，对照《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011和《工伤保险行业风险分类表》（《关于调整工伤保险费率政策的通知》（人社部发〔2015〕71号）），确定其行业类别，通过信息系统核定初次费率，经审批后将《工伤保险初次费率核定表》（表3-1）（一式二份）一份反馈参保单位，一份归档。

第二十三条设区市经办机构待遇核定环节根据参保单位一定期限内工伤保险费使用情况、工伤发生率、职业病危害程度等因素以及一到四级伤残人数、因工死亡人数等费率浮动辅助指标，通过信息系统确定参保单位费率浮动情况，审批后，通知各参保地经办机构打印《工伤保险费率浮动（重核）告知书》（表3-2）一式两份，告知参保单位。

第二十四条参保单位对费率浮动结果有异议的，于收到《工伤保险费率浮动（重核）告知书》（表3-2）5个工作日内，填报《工伤保险费率重新核定申请表》（表3-3），并提供相关材料，由参保地经办机构上报设区市待遇核定环节，5个工作日内出具重新核定结论。

第二十五条本年度费率浮动调整工作完成前，参保单位暂按原费率申报缴费；完成后，参保单位按浮动后的费率执行，参保地经办机构打印《工伤保险费率浮动（重核）明细表》（表3-4）和《工伤保险费率浮动汇总表》（表3-5）整理归档；费率浮动调整工作结束次月，对之前的申报缴费额进行调整，将调整额填写在当月工伤保险费申报表中。

第二十六条各类建设项目可以项目或标段为单位，暂按项目或标段的建筑安装工程费（或工程合同价）的0.1%缴纳工伤保险费；对人工成本占比较低的建设项目，可按照人工成本乘以行业基准费率的方式计算工伤保险费。

具体费率标准按照我省规定执行。

在建项目或标段已参加工伤保险的，不再另行办理工伤保险；未办理工伤保险的，按照剩余工期进度比例（剩余工期/总工期天数）计算缴纳工伤保险费。

第四章申报核定

申报核定包括参保单位申报缴费工资基数和参保人员情况，经办机构核定缴费基数、缴费人员和应缴额等内容。

第二十七条参保单位于每年1月底前向登记征缴环节申报本单位上年度工资情况，填报《社会保险参保单位＿＿年度工资申报表》（表4-1）、《社会保险参保职工＿＿年度工资申报明细表》（表4-2），并提供如下资料：

（一）上年度劳动工资统计报表；

（二）上年度财务报表；

（三）上年度职工工资发放明细表或工资审批方案。

第二十八条我省当年度使用的全省全口径城镇单位就业人员月平均工资公布次月进行本年度初始缴费基数核定工作。

登记征缴环节根据参保单位申报的上年度工资信息和职工工资明细，确定本年度参保单位初始缴费基数和参保职工缴费工资基数。

核定单位参保职工人数以上年度末职工人数为准；职工个人以本人上年月平均工资为缴费基数，以上年度在岗职工平均工资（即当年度使用的全省全口径城镇单位就业人员月平均工资，国家和省有新规定从其规定）的60%和300%分别核定个人缴费基数上下限；参保单位工资总额等于全部参保职工个人缴费基数之和。

难以直接按照工资总额计算缴纳工伤保险费的小型服务企业、小型矿山等企业的缴费核定，按照人力资源和社会保障部令第10号《部分行业企业工伤保险费缴纳办法》和省人社厅《关于印发江西省商贸、餐饮、住宿等服务业从业人员参加工伤保险试行办法的通知》（赣人社发〔2010〕19号）相关规定核定应缴金额。

第二十九条进行本年度初始缴费基数核定时，须将年内已经完成的各个月份申报核定缴费进行调整。

登记征缴环节将《＿＿年度社会保险申报缴费情况调整汇总表》（表4-3）和《＿＿年度社会保险缴费基数调整明细表》（表4-4）反馈参保单位。

参保单位无异议的，须将《＿＿年度社会保险申报缴费情况调整汇总表》（表4-3）中调整后的补缴（退还）额填报在当月《社会保险费申报表》（表4-5），须在备注栏内注明调整期间，经办机构审批后，将相关调整补差额正式录入信息系统，相关资料归档。

参保单位有异议的，须在收到上述两表后及时与登记征缴环节进行核实，并提供相关材料。

第三十条本年度初始缴费基数核定之前，参保单位上年度工资总额已经确定的，可按新的缴费基数申报；上年度工资总额未确定的，暂按原缴费基数申报缴费；涉及上年度在岗职工平均工资的，暂按最近年度在岗职工平均工资核定。

本年度初始缴费基数核定完成后，参保单位按核定的缴费基数申报缴费。

参保人员发生增减变化时，应根据人员增减和工资变化情况进行月缴费基数核定。

当月缴费基数=上月缴费基数+新增参保人员月缴费基数-减少参保人员月缴费基数。

第三十一条工伤保险费实行按月申报制度。

参保单位于每月业务期内填报《社会保险费申报表》（表4-5），申报本期内参保人员增减变化（须含上月申报后发生的业务）、应缴额，登记征缴环节应及时审核。

因特殊情况不能及时审核的，应于收到申报材料3个工作日内审核完毕。

第三十二条登记征缴环节根据参保单位申报的缴费基数和人员增减变化情况核定缴费人数、缴费基数和应缴额，审批后打印《社会保险费核定表》（表4-6）（一式三份，参保单位、登记征缴和财务环节各一份）、《参加社会保险人员增减核定明细表》（表4-7）（一式两份，参保单位、登记征缴环节各一份），相关资料归档。

第三十三条参保单位未按规定申报应缴额的，登记征缴环节通过信息系统检索未申报单位，由信息系统核定暂按该单位上月缴费数额的110%确定逾期应缴额，打印《社会保险费逾期应缴额通知单》（表4-8）（一式三份，参保单位、登记征缴和财务环节各一份），审批后告知参保单位，将相关资料归档。

用人单位补办申报手续时，对补办期间的缴费应在后续正常申报缴费中据实处理。

第三十四条参保单位未如实申报被查实的，涉及重新核定应缴额的，登记征缴环节须按照相关机构或部门出具的处理结论据实处理。

第三十五条参保单位因不可抗力，不能按期办理申报的，可按规定办理延期申报业务；不可抗力情形消除后，应当立即向经办机构报告，并及时补缴。

第三十六条月末处理期，登记征缴环节通过信息系统生成并打印《社会保险费核定明细表》（表4-9）归档。

第五章征缴管理

征缴管理包括工伤保险费征缴、缴费结算和欠费管理。

第三十七条参保单位缴费基数核定后，依据《社会保险费核定表》（表4-6）或《社会保险费逾期应缴额通知单》（表4-8），当月完成缴费。

缴费到账后，财务环节及时做到账处理，由信息系统自动生成《社会保险费实缴清单》（表5-1），每月与登记征缴环节对账。

第三十八条业务期结束后，登记征缴环节向申报后未及时足额缴费的参保单位发出《社会保险费催缴通知书》（表5-2），对逾期仍未足额缴费的，建立欠费台账，转入欠费管理，信息系统按规定自动生成滞纳金。

第三十九条登记征缴环节根据欠费台账，生成《社会保险费还欠通知单》（表5-3），5个工作日内向欠费单位发出限期补缴通知，责令其在收到通知后5个工作日内补缴，同时告知其逾期仍未缴纳的，将按《社会保险法》和《社会保险费申报缴纳管理规定》予以处理。

第四十条破产单位无法完全清偿的欠费，登记征缴环节受理单位破产清算组提出的申请，按规定提请核销处理，相关资料存档。

第四十一条参保单位应按月将缴费情况告知职工个人，每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所显著位置公布本单位全年缴费情况，接受职工监督。

第四十二条项目参保一般应由承建单位按照劳动雇佣关系一次性代缴本项目工伤保险费，覆盖项目使用的所有职工，包括专业承包单位、劳务分包单位使用的农民工。

承建单位因建设工程量追加等原因导致建设项目延期的，应提供主管部门批准的追加工程造价证明材料，补缴工伤保险费。

第四十三条建设项目在开工前取消的，或者承建单位失去承包资格的，可以向经办机构申请退还已缴纳的工伤保险费。

申请退费时应当提供以下材料：

1.承建单位申请退费说明；2.缴费发票原件；3.参保证明原件（两份）；4.发包单位的确认材料；5.通过建设主管部门审核的项目，还应提供建设主管部门的确认材料；6.法律、行政法规规定的其他材料。

第六章定点服务机构管理

定点服务机构（含定点医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构）管理包括协议申请、协议签订、协议履行、监督管理、协议考核、协议解除（终止、暂停）等内容。

第四十四条省级工伤保险经办机构负责拟定全省统一的工伤保险定点服务协议范本，统筹对全省协议机构管理工作进行业务指导；市、县（区）工伤保险经办机构负责与辖区内符合条件的服务机构签订定点服务协议，对辖区内所有定点服务机构进行定期检查、监督管理。

第四十五条申请签订定点服务协议的机构需提供以下材料：

（一）书面申请：

主要内容包括服务机构简介、与工伤相关主要科室的上年度收支情况和门诊、住院诊疗服务情况、服务能力说明、信息系统建设情况等；

（二）《工伤保险定点服务机构申请表》（表6-1）；

（三）营业执照复印件，医疗、康复、辅助器具机构执业许可证复印件，医疗机构等级证书复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件；

（四）《工伤保险医疗、康复机构主要科室设置一览表》（表6-2）。

对于续签协议的，可只填报《工伤保险定点服务机构申请表》（表6-1）。

申请材料齐全、符合条件的服务机构按照相关规定签署服务协议；申请材料不齐全的，应当一次性告知申请机构需要补正的材料及时限；不符合条件的，不予受理。

第四十六条各级经办机构按照协议约定，加强对定点服务机构的管理、培训、咨询等服务；完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点服务机构拨付费用；采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点服务机构履约情况进行检查；现场检查需填写《工伤保险定点服务机构现场核查情况记录表》（表6-3）。

第四十七条定点服务机构要明确专门部门并配备专（兼）职人员负责工伤保险工作，建立健全内部管理制度，做好工伤保险政策法规的宣传和培训。

定点医疗机构应严格执行工伤保险医疗服务项目目录、药品目录和医用材料目录（以下简称“三目录”。

工伤保险医疗服务项目目录、医用材料目录在未出台相关规定前，暂按基本医疗保险的有关规定执行），做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；定点康复机构应严格执行工伤康复服务项目、工伤康复服务规范（以下简称“康复项目和规范”）；按照协议约定按时提交工伤职工费用结算清单，配合经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关医学材料。

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