取水许可申请书.docx
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取水许可申请书
取水许可申请书
编号：
（）申字〔〕第号
取水许可申请人：
（签 章）
中华人民共和国水利部监制
填表说明
一、“取水许可申请人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。
推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。
二、“单位类型”按登记注册分“国有”、“集体”、“私营”、“股份合作”、“联营”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“私营企业”、“港澳台投资企业”、“外商投资企业”、“其它企业”。
三、“行业类别”按国民经济行业分类（GB/T4754－2002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。
四、“年申请取水总量”包括矿坑水、中水。
五、“取水方式”地下水填“凿井”；地表水填“蓄水”、“引水”、“提水”。
“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。
六、“计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计”、“水表”等。
七、“城镇生活”是指城镇公共供水（自来水）、水利工程供水等集中供水企业供城镇生活，以及工业企业自备水源供生活用水。
其中，“公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水；“一般工业”特指集中供水企业供工业用水。
八、“发电分类”中的“火电”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。
九、蓄水工程表中“水源名称”直接填河流名称。
十、“工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。
十一、本表填写份数为：
由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写6份；由省级水行政主管部门审批的，填写5份；由市（地）级水行政主管部门审批的，填写4份；由县级水行政主管部门审批的，填写3份；岩溶水审批送泉域管理机构备案。
以下栏目由取水许可申请人填写
取水许可
申请人名称
法定代表人
职务
单位性质
行业类别
申请日期
年 月日
通讯地址
邮政
编码
联系人
工作部门
职务
（职称）
联系电话
传真电话
电子
信箱
申
请
取
水
理
由
及
依
据
年申请取
水总量
万m3
地
表
水
年取
水量
万m3
水源
类型
江河
湖泊
水库
其它
年申请水量
（万m3）
取水
地点
取水
方式
计量
方式
最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）
地
下
水
年取水量
万m3
水源类型
浅层水
深层水
其中：
岩溶水
其中：
地热水
其中：
矿泉水
其它
年申请取水量
（万m3）
取水
地点
取水
方式
计量
方式
最大取水流量（m3/s）或日最大取水量（m3/d）
矿坑水
年取
水量
万m3
煤矿名称
取水
地点
计量方式
中水
年供
水量
万m3
污水处理厂名称
申请取
水期限
自 年 月 日至 年 月 日
取水标的
城镇生活取水
居民生活
供水人口
人
年取水量
万m3
公共服务
年取水量
万m3
消防等
其它
年取水量
万m3
一般工业
年取水量
万m3
农村生活取水
供水人口
人
年取水量
万m3
工业取水
主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量
万m3
农业灌溉取水
设计灌溉面积
亩
有效灌溉面积
亩
主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3/亩
灌溉定额（P=75%）
m3/亩
年取水量（P=50%）
万m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水
发电分类
（以√标示）
水电：
一般水电（ ），抽水蓄能发电（ ）
火电：
空冷（ ），闭式循环水冷（ ），直流水冷（ ）；
其它：
机组台数与
装机容量
年发电量
Kwh
设计年利用小时
h
年取水量
万m3
水电分类的最小机组发电流量
万m3/s
火电分类的最高小时用水量
米m3/h
其它取水
年取水量
万m3
用途：
取水量年内分配（万m3）
1月
4月
7月
10月
2月
5月
8月
11月
3月
6月
9月
12月
设计日最大取水量：
万m3 出现月份：
月
水井工程
水井编号
水源地点
凿井深（m）
孔径
（m）
年开
采量
（m3）
出水
流量
（m3/s）
备注
（开采时间）
补充
说明
提水工程
工程名称
设计扬程（m）
水泵
型号
单台设备取水能力（m3/s）
台数
设备总取水能力
（m3/s）
年取水
总量
（万m3）
备注
补充说明
引水工程
取水建筑物名称
取水建筑物
主要特征值
设计引水流量（m3/s）
年取水总量（万m3）
备 注
补充说明
蓄 水 工 程
（一）（水电站专用）
工程名称
水源名称
流域
面积
（km2）
库容特征
水库调节方式
最小下泄流量
（m3/s）
发电引水口至尾水口河道长度（m）
总库容
（万m3）
正常蓄水位
（m）
兴利
库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
防洪
库容
（万m3）
死水位
（m）
死库容
（万m3）
工程设计
任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄 水 工 程
（二）（非水电站）
工程名称
水源名称
控制流域面积
（km2）
库容特征
设计供水情况
备注
总库容（万m3）
正常蓄水位
（m）
兴利库容
（万m3）
防洪限制水位
（m）
防洪
库容
（万m3）
死水位
（m）
死库容
（万m3）
年供水总量
（万m3）
供水
保证率
（%）
最小下泄流量
（m3/s）
补充说明
水资源论证情况
论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查单位
审查时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
节水
措施
非常规水源使用情况
（万m3）
污水处理回用量
再生水
矿坑水
微咸水
海水
其他
主要节水技术、节水设施
污废水处理措施
处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d
退水地点
退水水要求（包括
主要污染物名称和总量）
取水许可申请人：
（签章）
年 月 日
注：
退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。
以下栏目由审核、审批部门填写
取水口所在地村民委员会意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地水利水产管理站审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地乡（镇）政府审核意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地县（市）级水行政主管部门主管科室审查意见：
主管负责人（单位印章）
（签章）
年月日
取水口所在地县（市）级水行政主管部门分管领导审核意见：
主管负责人：
（签章）
年月日
发证机关审核意见：
主管负责人：
（单位印章）
（签章）
年月日
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