医疗工作中的制度.docx

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医疗工作中的制度

医疗方面

一、医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会全面负责医院的医疗质量管理工作，是医院医疗质量管理的最高机构。

医疗质量管理委员会组成

主任：

院长

副主任：

各副院长

委员：

医教科科长、护理部主任、各内科主任、普外科主任、骨外科主任、

妇产科主任、肛肠科主任、五官科主任、急诊科主任、功能科主任、

放射科主任、检验科主任、药剂科主任

二、医疗质量管理委员会工作职责

（一）、不了提高医疗质量，规范医疗行不，保障医疗安全，依据《医疗事故处理条例》等法律、法规的有关规定，医院成立医疗质量管理委员会。

（二）、医疗质量管理委员会主任委员由院长担任，委员由医教科、护理部、药剂科负责人和医疗、医技科室主任组成。

（三）、医疗质量管理委员会全面负责医院的医疗质量管理工作。

医教科为医疗质量管理委员会的常设机构，负责医疗质量管理的日常工作和医疗事故的防范工作及病历质量和病种质量的管理工作。

（四）、医疗质量管理委员会依据国家医疗管理法律、法规、部门规章，组织制定和审议医院医疗质量管理的规章制度并监督实施。

（五）、组织制定和审议各专业的诊疗常规、技术操作规范并监督实施。

（六）、组织制定和审议单病种质量控制标准并监督实施。

研究和探索临床的应用。

（七）、制定医疗质量控制和评估标准、病历质量控制和评估标准，定期对医院、科室的医疗质量进行评估，并对评估结果进行分析。

（八）、制定卫生法律、法规、部门规章及医疗质量、医疗安全的培训和考核计划并组织实施。

（九）、定期对医疗活动中出现的医疗缺陷及医疗事故争议进行分析讨论，找出问题，分析原因，制定出改进措施，使医疗质量持续提高。

三、院长查房制度

（一）业务院长查房时间：

每月第三个周一早晨为院长查房日，如有特殊情况下不能按时查房，在本周内改换时间，查房前一天由医教科负责通知被查科室。

（二）业务院长查房参加人员：

医教科、护理部、医疗护理质量委员会专业对口成员、有关职能科室负责人、被查科室的正副主任医师、主管主治医师、经治医师、护士长。

（三）查房内容及要求：

1.业务院长查房是了解医护与管理质量信息的越级控制的重要环节，也是院内医政管理活动的重要部分，必须以医疗服务质量为中心，有计划地进行，明确查房目的，确定查房程序，使院领导、职能科室和各临床科室共同遵循而形成制度。

2.要树立以制度、标准和规范为依据的观念。

要根据各项指标任务的要求和有关制度、规范和标准对医护工作中偏离目标的现象和问题进行分析，并按制度标准和指标任务的要求与科室负责人共同研究改进提高措施。

3.查房重点：

除危重、抢救患者外还应对大手术后、长期卧床患者作为重点，以病案标准查看病历书写的规范程度，着重对诊断依据、鉴别诊断分析、诊断与治疗的相符程度、科学用药情况，病程记录对病情观察是否详细以及三级医师查房质量等，评定住院病历质量，针对医护质量缺陷给予指导。

4.护理质量也是业务院长查房的重点。

查分级护理落实、消毒隔离、无菌操作的执行以及长期卧床患者的褥疮预防措施等，查看护理记录和患者现状与听取患者反映情况相结合，针对护理质量缺陷给予指导。

5.了解各项诊断检查的及时性与准确性，看其报告与临床诊断的相符程度和验证情况，查报告单书写与病案记录是否相符，发现缺陷及时指出，促进临床与医技科室的沟通协作。

6.被查科室要做一定的准备工作。

7.医教科参加人员负责记录。

（四）查房程序：

1.医教科负责业务院长查房的组织工作。

2.被查病区负责人为查房主持人：

（1）在本病区带队查房：

（2）介绍本病区医疗护理概况，包括住院患者总人数、重危患者数、目前医疗护理质量情况，各类计划实施情况等。

3.查具体患者时：

（1）主治医师或经治医师既全面又简明扼要的抓住重点介绍患者情况；

（2）检查询问患者，进行系统的分析研究讨论；

（3）在基本认识一致的基础上由主持人做出小结，提出治疗或抢救方案。

4.查房结束后，由科主任或护士长向院长提出本科室其他有关业问题，由院长或参加大查房的有关职能科室负责人给予答复或说明。

四、查房制度

凡建立病床的科室，必须严格执行三级查房制度，并一定有详细的登记记录。

（一）、查房通则

1.查房时，要以患者为中心，突出中医特色与优势。

2.上级医师查房前，下级医师要准备好住院病历、各种相关检查结果及所需器材等。

3.查房时，各级医师要站立规范，着装整齐，态度严肃认真，语言文明、关心患者。

4.严格执行医院的感染管理制度。

5.进行保护性医疗。

6.上级医师要着重检查病历质量，并要起到督促作用。

（二）各级医师查房要求

1.住院医师查房：

（1）住院医师查房，每日上下午各不少于两次，带领实习医师参加，是巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术病人，并有计划巡视一般病人，对危重患者要随时观察处理，自己处理不了，要及时报告上级医师。

（2）检查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。

（3）检查医嘱执行情况，及时修改医嘱及慎重开特殊医嘱。

（4）查房时一定认真听取患者或家属对治疗和生活方面的意见。

（5）负责修改实习医生书写的各项申请单或病程记录；认真帮助实习医生学习各项业务知识。

2.主治医师查房

（1）对新入院的病人一定在24小时内查看，简要询问病史，详细检查病人，对下级医师的病史采取、查体所见和诊疗计划进行补充修改，提出治疗意见。

（2）主治医师应作到每周至少3次查房，对于危急重症患者，每天或一日数次查视病人，组织会诊、抢救，应系统掌握所管病室中每个患者的病情和治疗情况。

对危重、诊断不明、治疗效果不明显的患者要进行重点检查和讨论，对疑难病例，及时与上级医师联系，提出存在的主要问题和初步诊疗情况，听取上级医师查房的意见。

（3）组织全科大查房，准备病例（疑难或教学病例）。

（4）在查房时，应对下级医师的病案书写和病程记录进行检查指导。

（5）检查医嘱执行情况及治疗效果。

（6）主治医师查房的意见，一定写在病程上，并有主治医师签字。

3.正、副主任医师查房

（1）正副主任医师查房，必须有主治医师、护士长和有关人员参加。

每周两次。

（2）对危重、疑难病例，应做到下级医师随叫随到，力求及时诊断和治疗，并体现出一定的医疗水平。

（3）审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划。

（4）对是否进行特殊检查与治疗作出决定。

（5）对重大手术适应症审核和术前准备情况，作出相应的诊疗决定。

（6）抽查医嘱执行情况及病案书写质量。

（7）检查护理质量及其记录，听取医师、护士对诊疗护理的意见。

（8）进行必要的教学工作。

（9）查房时，听取经治医师对病例的简要报告后，对病人应做进一步的询问和检查，又经分析讨论，作出肯定明确的指示。

对于仍解决不了的疑难病症，应组织全科大讨论。

（10）每个病区应准备一份正副主任医师查房记录本，记录每次查房的日期和被查患者的病案号，以体现三级查房的落实情况。

（11）正、副主任医师查房时所作的分析发言、决定及诊疗方案等一定详细具体写在病程上。

五、查对制度

（一）临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：

三查：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。

七对:

:

床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行各种手术，要在术前、术后清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发报告时，查对科别、病房。

6.患者需要输血，进行血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

7.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）病理科

1.收集标本时，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4.发报告时，查对科室。

（六）放射科、CT室

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3.发报告时，查对科别、病房。

（七）理疗科及针灸室

1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）特殊检查室（心电图、脑超、B超等）

1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

六、出、入院工作制度

1.病人有入院指征，方可入院；如果患者有入院指征而患者拒绝住院，一定让患者或其家属在《平谷区中医医院告知签字书》上签字，门诊给予保留。

2.病人入院，必须持门、急诊医生开写的入院通知单、门急诊病历、公费医疗证、入院介绍单、医保本、身份证等到住院处办理手续；如果患者所带住院押金不足，请到医教科或总值班室签字，方可办理入院手续；住院的患者押金不足，由相应的主治医师及护士催交押金。

3.正常上班时间患者入院，住院处可通知导诊处带病人入病房；危重患者入院必须由接诊科室医生直接送到病房，护送途中要注意患者的安全以及患者的病情，并向接受科室医生交待患者病情，交接完毕后，方可离开病房；急诊病人可以先入院后补办手续。

4.病人入院时，住院处必须先问患者是否第一次入院，是否为商业保险、医保、农村合作化、公费患者等；注意如果是再次入院患者，一定使用原来的入院号；病历首页的各项内容一定要填写齐全。

5.病人入院后，所有的医务人员要主动、热情，向患者及其家属介绍住院规则、病房的有关制度以及协助患者熟悉周围环境，并让患者或其家属签字。

6.经治或值班医生立即对患者进行检查，既是对患者进行处置、书写病历。

7.病人出院前，经治医师应告知患者出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

经治医师一定及时写好出院小结及诊断证明。

8.病情不宜出院而患者坚持出院，医生应讲清利弊，报科主任批准，并让患者或其家属在病历上签字。

9.患者出院由主治医师决定，并提前一天开出出院医嘱。

10.出院带药：

（1）所有欠费患者，出院带药开具处方，门诊自行购药。

（2）医生只能开局与本次住院治疗有关的药品，药量完全参照医保规定执行。

七、