兽药经营许可证.docx
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兽药经营许可证
《兽药经营许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
年月日
受理日期：
年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2、企业类型：
指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3、经济性质：
指国有、集体、私营、股份等。
4、经营范围：
指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）等。
5、本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6、根据需要，本表格填写项目可另附页。
7、兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8、本表签章复印件无效。
申请编号：
1、企业名称
2、注册地址
邮编
电话
传真
3、经营地址
邮编
电话
传真
4、仓库地址及
负责人
邮编
电话
5、法定代表人
学历／职称
从事兽药经营时间
6、法定代表人
住址
邮编
电话
7、企业类型
8、经济性质
9、固定资产
（万元）
10、流动资金
（万元）
11、专营或兼营
12、批发或零售
l3、年营业额
（万元）
14、年利润额
（万元）
15、经营范围
16、面积（㎡）
营业用房㎡冷库㎡
仓储甩房㎡其它㎡
l7、职工
情况
总人数
其中
大学本科
大专
中专
高中
初中
其他
18、兽药GSP评审小组意见
评审小组长：
年月日
19、承办科室
（部门）意见
负责人：
年月日
20、县级以上畜牧兽医行政管理部门审批意见
负责人：
年月日
21、许可证编号
有效期
22、发证日期
领证人
发证人
23、备注
企业人员情况登记表
填报单位：
填报日期：
年月日
序号
姓名
性别
职务/岗位
学历
所学专业
技术职称
备注
注：
1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
企业设施设备情况汇总表
填报单位（盖章）：
填报日期：
年月日
营业场所及辅助办公用房
营业用房
面积（㎡）
办公用房
面积（㎡）
备注
兽药储存用仓库
仓库总面积（㎡）
备注
常温库
面积
阴凉库
面积
冷库或兽用生物制品专区面积
特殊管理兽药专库面积
设施
设备
货架、柜台（米）
备注
冰箱（柜）数（升）
控制温度湿度（台）
发电设备（千瓦）
其他
其他
运输用车辆（台）
符合兽药特性
要求的设备
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
《兽药经营质量管理规范》
检查验收申请书
申请企业名称：
（公章）
申请日期：
年月日
受理部门：
受理日期：
年月日
填报说明
1、申请书应为原件，用钢笔填写或打印，内容应准确、完
整，不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目
填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理
人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目
4、录以及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮政编码
经营
方式
经营
范围
经 济
性 质
开办时间
职工总数
2004年
销售额
（万元）
法定代表（企业负责人）
职务
学历及
技术职称
质量负责人
职务
学历及
技术职称
质量管理
机构负责人
职务
学历及
技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
（可附页）
市
县
级
兽医行政
管
理
部
门
初
审
栏
一年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：
县级审查意见：
审核：
年月日（公章）
市级审查意见：
审核：
年月日（公章）
省
级
兽
医
行
政
管
理
部
门
受
理
意
见
审批：
年月日（公章）
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：
（盖章）填报日期：
年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
技术职称
备注
注：
1、填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
兽药经营许可证申请书
________畜牧兽医局：
本人具有学历，拟在经营兽药。
经营部具体址：
，面积平方米。
为了方便农村养殖户的经营，本着为民服务的原则，本经营部特申请办理《兽药经营许可证》。
本经营部一定严格按照有关兽药经营的管理办法守法经营，做一个合格经营户。
请批准。
申请人：
年月日
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