严格全过程质量控制强化精细化医疗质量管理.docx

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严格全过程质量控制强化精细化医疗质量管理

严格全过程质量控制强化精细化医疗质量管理

摘要

航天中心医院以航天系统工程管理理念和PDCA循环理论为主要理论依据，瞄准医疗行业一流的医疗质量管理水平，培育“服务永恒、追求卓越”的医疗质量文化，以患者满意为导向，构建以医疗质量管理组织体系、过程监管体系、管理考核与评价体系和质量问题归零管理体系为支撑的医疗质量管理体系，实现全员参与、全过程控制、全方位监管；通过创新医患沟通新模式、引入内部客户管理、开展手术安全核对和麻醉风险评估、进行危急值报告管理和临床路径管理等进一步优化医疗流程和管理制度；实行以重点部门、重点人群、重点时间和关键环节为核心的全面医疗质量管理，有效防范医疗风险；以质量考核与评价为手段，实行质量问题归零管理，促进医疗质量内涵和管理水平的提升。

关键词：

全面医疗质量管理；质量归零管理；航天系统工程管理

航天中心医院建院于1958年，是一所学科完备、功能完善、医教研协调发展的大型三级综合医院、北京大学临床医学院、北京市海淀区西南部医联体牵头单位，承担着三级医院医疗、教学、科研、预防工作和工信部、国防军工系统医疗保障任务。

医院目前建筑面积10余万平方米，开放床位1050张，在职职工2050人，其中高级专业技术人员306名，硕士博士学历人员515名。

拥有46个专业科室，下设一家医疗卫生机构——北京市海淀区永定路社区卫生服务中心。

医院是北京大学临床医学院和硕士研究生培养点、北京市急救中心西区分中心、国家药物临床试验机构，北京市住院医师规范化培训基地、北京市专科护士培训基地。

社会人群占就医就诊患者的93.79%，京外患者占出院病人数的41.26%。

在全北京市医疗机构医疗服务能力与综合绩效评价中，连续6年位于全北京市三级医院中前列，并呈逐步上升趋势。

在反映医院服务能力与收治病种难疑危重的考核评价指标方面，2017年医院救治病种数（DRGs组数）685组，病例组合指数（CMI值）1.17，均显著高于北京市三级综合医院平均水平（DRGs组数558组、CMI值1.01）。

医院瞄准医疗行业一流的医疗质量管理水平，培育“服务永恒、追求卓越”的医疗质量文化，以患者满意为导向，构建以医疗质量管理组织体系、过程监管体系、管理考核与评价体系和质量问题归零管理体系为支撑的医疗质量管理体系，实现全员参与、全过程控制、全方位监管；通过创新医患沟通新模式、引入内部客户管理、开展手术安全核对和麻醉风险评估、进行危急值报告管理和临床路径管理等进一步优化医疗流程和管理制度；实行以“三专四重五个不放过”为核心的全面医疗质量管理，有效防范医疗风险；以质量考核与评价为手段，实行质量问题归零管理，促进医疗质量内涵和管理水平的提升。

一、完善质量管理体系

（一）创新医疗质量管理体系，推进医疗质量内涵建设

自2007年起，医院开始启动以患者满意为导向，以环节控制和内涵提升为重点的医疗质量管理体系构建与实施，将医疗技术与医疗安全作为医疗质量管理的两大核心要素，科学分析决定医疗质量、影响患者满意的六个主要因素，即医疗技术、医疗效果、医疗费用、医疗服务的流程、人文关爱、医疗服务的环境与医疗质量的内在联系，系统构建了以医疗质量管理组织体系、过程监管体系、管理考核与评价体系和质量问题归零管理体系为支撑的全面医疗质量管理体系。

依据组织体系框架和“建规范、重环节、强内涵、促创新”的体系实施原则，从五大方面推进医疗质量管理体系建设：

优化医疗流程和管理制度，加强质量内涵建设；建立健全医疗质量监管体系，有效防控质量隐患；完善医疗风险防范机制，加强医疗风险管理；构建医疗质量管理考核与评价体系，建立责任追究机制；实行质量问题归零管理，促进持续改进。

四大子体系有机统一、高效协调运转，五大方面系统地推进医疗质量内涵建设，实现全员参与、全过程控制、全方位监管。

（二）重构医疗质量管理组织体系，明确管理职能

建立三级结构、分级管理的医疗质量管理组织体系。

按照“统一协调、统筹管理”的原则，遵照医疗质量形成的过程和规律，对医疗质量管理的组织体系进行一体化整合。

整合后的医疗质量管理组织体系由医院医疗质量管理委员会、医疗质量管理职能部门、科室质量管理小组三级构成。

医院医疗质量管理委员会以院长为第一责任人，各相关职能部门负责人和基层科主任组成；医疗质量管理职能部门以医务部、护理部、医疗保险管理办公室、科研教育处、人事处为主；科室质量管理小组以科主任为第一责任人，科内高年资医护人员组成。

完善的组织体系为医疗质量管理体系的高效运行提供可靠的组织保障。

（三）建立医疗质量管理清单，强化落实医疗质量责任制

明确管理职责，强化管理职能。

医疗质量管理委员会是实施医疗质量管理的决策层，负责制定质量管理政策，研究解决质量管理重大事项；医疗质量管理职能部门是实施医疗质量管理的执行层，负责规章制度的建立与完善，医疗质量的日常管理、督导、分析与评价；科室质量管理小组作为操作层，负责本科室日常医疗质量管理，执行有关规范，落实相关制度。

三级医疗质量管理组织逐级负责、层层把关，分工协作，多维动态监控。

通过加强三级组织能力建设，重点强化二级组织的职能，将管理重心前移到医疗工作第一线，加强指导和监督，充分发挥基层科室质量管理小组的作用，把每个科室都系统地纳入质量管理网络中，改变既往以基层科室为主体、以单一职能部门为主导的点状和条块分割的质量管理模式，实现管理由点到面，由垂直管理到网络化的管理模式创新，保证了医疗质量管理体系的有效运转。

实行医疗质量管理组织例会制。

按照医疗质量管理的层级职能，实行“三个层次、四种形式”的医疗质量管理组织例会制，即：

每季度一次院级医疗质量相关委员会例会；每月一次党政一把手亲自参加的科主任例会，每月一个主题，全体基层科室主任及医疗管理相关职能部门负责参加；每周一次医院质量管理职能部门协调会；每两个月一次临床、门急诊科室与医技科室之间沟通交流会；每月一次科室质量管理小组质量分析座谈会。

院级医疗质量管理委员会例会系统总结和全面分析一个季度期间全院医疗工作的总体运行情况、医疗质量指标完成情况、医疗质量管理难点及重点，着重解决事关全局的医院质量管理的重大事宜和近期突出的医疗质量问题；每周协调会着重于及时协调解决医疗质量的难点和日常事宜；临床医技沟通交流会着重于解决部门间协调不到位的问题；科室医疗质量分析座谈会着重于分析本科室医疗质量存在的问题，落实整改措施。

（四）强化医疗不良事件管理，建立质量问题责任追究机制

对出现重大医疗过失行为和医疗事故的，对直接责任人予以经济处罚、行政处罚、转岗直至吊销执业资格，对主动报告医疗不良事件的酌情减轻处罚，对隐瞒不报，造成恶劣影响的，加重处罚；对科主任进行劝勉谈话。

建立医疗风险基金，共同承担医疗风险。

每月一次通过院周会向全院公布医疗质量管理奖惩情况。

（五）建立完善激励约束机制、科学开展质量管理体系评价

1.建立综合医疗质量管理考核与评价体系

以国外先进的医疗质量评价指标体系和国家卫生部最新的《中国医疗质量指标体系》为指标筛选来源，按照科学性、重要性、实用性、可比性、可操作性的原则，结合医院医疗工作流程和就医就诊疾病谱，新筛选出包括住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类11个I级指标和33个II级指标，和原有的效率指标、效益指标和质量指标等卫生统计常规医疗质量评价指标一同纳入医院基层科室综合医疗质量“千分制”考核与评价体系。

新增加的评价指标更注重对环节质量和患者利益的评价，更关注医疗安全等“负性事件”。

考核评价按照“突出重点、分级分类、量化考核、科学评价”的原则，涵盖了医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等医疗工作的各个方面和重点环节。

利用医院的现代化信息管理系统，实行医疗质量全过程的量化考核、系统分析、有效评价，为医疗质量管理提供绩效评估工具和管理导向。

2.保障考核评价体系有效实施

坚持“严、细、实、准”的考评准则，实行“日查月评一反馈”制度。

医务部、护理部、医疗保险管理办公室在进行日常的巡查与考核的基础上，每月初组织一次由多部门及基层科室相关人员共同参加的集中考核，将日常督导与集中考核结果进行加权评分。

考评结果以书面形式反馈到各科室，帮助科室发现并督导解决问题，为质量的实时控制及调整提供客观依据。

对考评中发现的问题纳入质量归零管理。

考评结果与科室绩效工资挂钩，并作为评价科主任年度业绩和职务任免，以及科室和个人评优的重要依据。

医院开展的“优化综合医疗质量考核与评价体系”项目荣获中国航天科工集团2007年度管理创新成果二等奖。

二、强化医疗全过程质量控制

以品管圈、PDCA等现代化医疗质量管理工具为手段，持续改进医疗质量与安全。

通过对医疗管理工作进行系统调研与分析，将医疗质量管理进行分类，形成质量管理项目体系，实现精细化医疗质量管理，医院强化环节监控、实现全过程管理，运用管理工具、实现科学化管理，利用大数据和信息化管理等多种质量管理手段，构建全面质量管理的坚实屏障。

（一）建立健全医疗质量监管体系，有效防控质量隐患

1.加强“三专四重”的全程监管

制订和修订完善《航天中心医院医疗质量管理办法实施细则》、《航天中心医院学科评估管理办法》等质量管理体系文件，明确和细化管理目标、管理重点，实行“专人负责、专项监控、专时上报”；开展清单式管理，强化重点环节、重点部位质量管控，加强围手术期管理，优化外科手术衔接流程。

医院急、危重症患者和疑难病例多，占到全部住院患者数的40%以上，因此医院以“重点部门、重点人群、重点环节、重点指标”为核心，建立起针对性的有效医疗质量监控体系。

对ICU、手术室、介入治疗中心、新生儿病房、输血科、妇产科、急诊科、血液净化室等重点部门和高风险科室实行院领导联系负责制，医疗质量监管“片警”每日巡查与督导。

对急危重患者、围手术期患者、孕产妇及儿童、高龄患者、疑难患者、72小时非预期再次手术患者、48小时重返监护室患者、特殊患者等重点患者全部纳入医疗质量监管“片警”每日巡查与督导范围，同时借助现代化的计算机医疗信息系统实行诊疗过程全程监管。

对节假日、夜间、交接班时间等重点时段实行职能机关处长带班的巡查与督导，确保重点时段无质量管理死角。

2.创建“片警”巡查制

医疗行为和结果同时产生，具有不可逆性，一旦发生医疗质量问题，其医疗过程不可验证和复现，也无法替代。

以“预防为主，质量控制在问题发生之前”为原则，以环节监管为重点，促进内涵提升为目的，医院建立一套严谨、高效的医疗质量日常巡查与监管体系，创造性地实施医疗质量监管“片警”制，实行现场管理。

“片警”制的有效实施，保证环节质量监管的实时性、高效性，以及不同管理层次间信息沟通的及时性。

3.开展手术安全核对和麻醉风险评估

在围手术期管理中，严格实行“三识别、三核对、三唱读”管理模式。

“三识别”即建立手术患者腕带身份标识进行患者识别，通过术前标识进行手术部位识别，通过麻醉风险评估进行麻醉风险识别；“三核对”是手术患者身份核对、术前手术部位核对和手术安全核对；“三唱读”即术者、麻醉师、手术护士和患者四方到场、三方唱读核对身份，三方签字确认。

对介入等有创诊疗操作也进行身份识别与核对。

通过这些管理举措，有效保证患者手术和有创诊疗操作的安全，防止患者手术部位及术式错误。

4.以“四个中心一个团队”建设为载体，强化急危重症救治质量控制

深化医疗质量管理内涵，开展医疗质量项目化管理。

优化主要疾病救治与关键技术应用路径，着力推进高级卒中中心、胸痛中心、房颤中心、创伤中心、ECMO救治团队建设。

开展基于急危重症（APACHEII）评分的危重症患者病情评估与救治疗效评价，推动专业监护室同质化建设”。

5.强化围手术期医学理念，推进加速康复外科管理

拓展临床路径管理，深化多学科诊疗内涵。

探索组建由麻醉科、普外科、神经内科、营养科、药学等学科室组成的加速康复外科（ERAS）多学科协作团队（E-MDT），开展无痛、无栓（VET）管理、围手术期心理