三级综合医院评价要素与方法说明1.docx
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三级综合医院评价要素与方法说明1
三级综合医院评审标准
条款评价要素与方法说明
（2011年版）
卫生部医管司指导中国医院协会编写
我国医院评审简述
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
十、中医管理与持续改进
十一、康复治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十三、精神科疾病的管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进
二十二、临床营养管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进
二十四、放射治疗管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十六、病历（案）管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全监测指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
五、合理用药监测指标
六、医院感染控制质量监测指标
我国医院评审简述
我国医院评审起源于七十年来末期，当时医院管理面临的主要问题有：
一是“十年动乱”使医院的许多管理制度遭到重创，医疗质量严重滑坡；二是医务人员整体素质下降，医院管理水平和服务质量与人民群众的要求不符；三是我国五十年代建立的城乡三级医疗预防保健网遭受冲击破坏；四是条块分割、部门所有，各自为政的管理体制使卫生资源的配置和利用不尽合理，宏观管理职能难以很好发挥作用。
为此我国许多地区开展了“文明医院”评比活动，取得了较好效果。
80年代中期，卫生部在总结我国三级医疗网建设和各地创建“文明医院”活动经验的基础上，借鉴国际医院评审经验，组织专家论证，提出了开展医院分级管理与评审活动的设想。
正如卫生部前部长陈敏章在1987年全国医政工作会议上的讲话所谈到的：
“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形”
自1989年11月卫生部发布卫医字（89）第25号《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》后，医院等级评审和分级管理工作正式启动，至1998年8月卫生部发出《有关医院评审工作的通知》，医院评审工作全面暂停，第一周期医院评审工作结束。
这十年中共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所，占1998年底我国医院总数的26.4％，是当时世界上通过评审医院数目最多的国家。
在我会的医院评审课题研究组《我国医院评审工作评估》研究报告中指出：
从医院外部环境来讲，医院评审调动了当地政府和有关部门对医院建设的积极性，从而医院得到了精神上和物质上的有效支持；同时医院评审引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心，加强了社会对医院的监督。
从所有医院整体来看，医院在“文革”后拨乱反正的基础上呈现出全国大体一致的标准化管理和规范化管理的态势，医院评审推动医院管理迈向科学化、现代化，巩固了三级预防保健网。
从医院内部来讲，医院评审促进了医院基础建设的改进，加强了对医、护、技人员的基本功再训练，提高了医疗质量和医疗水平；医院评审后，医院院容、院貌有了明显改进，行风建设得到了加强；医院评审增强了医院的凝聚力，领导与职工全员参与，目标一致，积极参与医院分级管理与评审。
受卫生部医政司委托我会成立评审标准课题组，并同时受卫生部医政司的委托从2000年开始对北京地区部分三甲医院开展年度定期医院评价活动（一直持续至今），通过广泛征求意见，借鉴国际上医院评审的标准与发展趋势，结合我国国情以及医院管理中存在的突出问题和薄弱环节，先后起草向卫生部提交了《三级综合医院评审标准（2002版）》送审稿，并在2003年北京地区对北京协和、北大及友谊等四所三甲医院评审试点与修改之后，向卫生部提交了《三级综合医院评审标准（2004版）》送审稿。
卫生部以“医院管理年”为契机，制定和推出了《医院管理评价指南（试行）》，并于2005年3月17日正式颁布。
医院管理年活动以评价指南为标准，评价指南由医院管理年活动推动实施，两者以相同的主题——以病人为中心——相辅相成，不可分开而语。
2008年5月，在《医院管理评价指南（试行）》与医院管理年活动实施3年后，卫生部通过总结经验，对其进行修订，发布了《医院管理评价指南（2008年版）》。
试行的指南共分为七大部分，包括医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标和三级医院指标参考值。
2009年1月我会受卫生部医管司领导的委托，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，经过广泛调研、深入研讨，起草了《综合医院评审标准》与实施细则征求意见稿，2009年11丹上网等方式公开征求意見，并先后召集有关专家和社会各界人士召开10余次工作会议研讨修订标准的有关问题，完成了《三级综合医院评审标准（2011年版）》送审稿，现卫生部正式发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称，医院评审标准），是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
标准共设7章72节391条，内容包括：
坚持医院公益性、医院的服务、患者安全目标、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、医院运行、医疗质量与安全监测指标。
医院评审标准的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院能基于现有资源条件，实现最佳的结果；按照医院评审标准的要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评价
医院评审标准的特点是，保持了与《医院管理评价指南（2005版）、（2008版）》和《2005-2009年医院管理年活动方案》重点工作的政策连续性，又当前国家医改政策和卫生部发布法规保持一致。
医院评审标准可根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时进行调整或修订。
在各节标准中均增加与强化了质量管理与持续改进的标准的内涵；增设了核心标准（否决）、可选标准、社会评价和用于评审后的日常追踪检查与评价的医院运行质量与安全监测指标，并充分利用医院管理信息系统的数据。
医院评审标准要求医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准，至少要有六个月的持续改进的过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。
要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。
在本标准条款中重复出现至少达到18次。
为了让全国医院及评审人员更好理解与把握好评审标准每一项条款的内涵尺度，在卫生部医管司评价处指导下，我会组织该标准起草专家（管理、医疗、护理、医技、药学与院感等多方面）编写了《三级综合医院评审标准（2011年版）条款评价要素与方法说明》（以下简称细则），对每一条标准运用质量管理PDCA的原理，按照“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档编写了判定方法与细则，广泛征求各界意見，并对核心标准及部分条款进行实地评审试用与再修订，在本标准的细则中同样为各省市卫生厅局及医院应用留有充分扩展的空间。
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明
一、本标准适用范围
《三级综合医院评审标准（2011版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本标准共设置7章72节391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”与下划线标记的条款，为“核心标准”共22条。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价；在第三节中带“☆”与下划线标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”共27条。
二、标准的项目分类
（一）基本标准项目
适用于所有三级医院。
（二）核心标准项目
为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。
有★标志。
（三）激励标准项目
主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一定的完善过程，鼓励积极运用的项目。
（四）可选标准项目
可能因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要申审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1第一章至第六章各章节的条款分布
名称
章
节
标准
条款
其中
重点
其中
可选
第一章坚持医院公益性
1
6
33
2
第二章医院服务管理
1
8
33
3
第三章患者安全
1
10
27
3
第四章医疗质量管理与持续改进
1
26
167
9
4
第五章护理管理与质量持续改进
1
5
32
2
第六章医院管理
1
11
62
3
合计
6
66
354
22
4
三、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用五档的方式表达
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。
（二）标准条款的性质结果
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全达到
一般水平之上
一般水平
一般水平以下
有持续改进
措施落实
有监管有结果
能有效执行
有制度、规章、流程
（三）评审结果判定原则
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
四、本标准评审方法是“追踪检查法”
1.用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。
2.是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。
3.评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。
4.评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。
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