临床各专科体查.docx
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临床各专科体查
神经内科专科体查
左上肢血压mmHg,右上肢血压mmHg,神情,言语清,对答切题。
记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常,未查与幻觉与妄想,额纹对称,视野粗测未见缺损;双眼睑无下垂,双眼裂等大,双眼球未见异常凸出或凹陷;双眼球各方向运动好,无眼颤,双瞳孔等大、等圆,(Φ=2.5mm),直间接光反射均存在,调节反射、辐凑反射无异常。
两侧面部痛、触觉正常,双颞肌咬肌无萎缩,咀嚼肌动作对称有力,张口下颌无偏歪,双侧角膜反射正常,下颌反射(-)。
鼻唇沟无变浅,露齿口角无歪斜,鼓腮、吹哨动作可完成。
双侧耳听力正常,构音清,饮水无呛咳,悬雍垂居中,咽后壁感觉正常,软腭提升有力,咽反射正常。
颈无抵抗,双侧胸锁乳突肌饱满有力,双转颈对称有力。
伸舌无偏斜,舌肌无萎缩与震颤,舌前2/3味觉存在。
四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。
四肢肌力与肌张力正常,四肢轻瘫试验阴性。
指鼻试验阴性,轮替动作灵活,未见不自主运动。
四肢痛、温、触觉稍减退。
病理反射:
Babinski sign (-),Chaddocksign(-),Oppenheim sign(-),Hoffmann sign(-),Rossolimo sign (-),Gordon sign(-),脑膜刺激征:
颈无抵抗,Kenigsign(-),Brudzinskisign(-),GCS评分:
,NIHSS评分:
分,MRS评分:
分。
心血管内科专科体
左上肢BP:
mmHg右上肢BP:
mmHg,神志清,自主体位(心衰端坐位)什么面容(二尖瓣面容、病危面容、急性病容、慢性病容、苦笑面容、肢端肥大症面容、面具面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒),全身发育、骨骼正常,未见角膜环、睑黄斑、耳垂纹(高脂血症、冠心病),未见眼球晶体脱位(手指过长等马凡综合征),项膜无黄染(慢心衰),口唇、指趾末梢无发绀,心尖搏于左腑前线第6肋间,波动范围正常,心前区无隆起,心尖搏动于左腋胆线第6肋间处,心前区无抬举样搏动,未触及细震颤,心浊音界不扩大,大小如右表:
右(CM)肋间左(CM)
1.0Ⅱ4.0
2.0Ⅲ5.0
3.0Ⅳ6.0
3.0Ⅴ7.0
锁骨中线距前正中线9CM
心率次/分,心律齐,心音强弱正常,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
P2=A2,P2无亢进及分裂,无心包摩擦音。
骶部及大腿低位处未见浮肿。
内分泌内科专科体查
体重KG,体重指数,左上肢血压mmHg,右上肢血压mmHg,患者神志清,生长发育正常,身高、智力水平与同龄人相彷,表情自如,无特殊面容或体型(肢端肥大症、呆小症、格雷夫甲亢、库兴综合征、向心性肥胖等),毛发分布正常(多毛、稀疏),阴毛、腋毛等体毛分布正常,密度均匀,皮肤无皮疹、溃疡、紫纹、座疮、痛风结石,皮肤粘膜无色素沉着,双眼无格雷夫甲高亢眼征,双眼睑无下垂,球结膜无充血水肿,角膜无溃疡,晶体无混浊,眼球运功自如,甲状腺有无肿大及程度(甲状腺肿分度:
Ⅰ度即不能看出,但能触及,Ⅱ度既能看出,又能触及,不超过胸锁乳突肌内缘,Ⅲ度明显超过胸锁乳突肌内缘),甲状腺质地软(硬),有无结节、包块或有无压痛,有无震颤和血管杂音,局部淋巴结无肿大,乳腺发育正常对称,乳晕色素均匀,无白斑,乳头无溢乳。
腹平软,未触及包块,(注意脂肪分布、紫纹等)无压痛、反跳痛,耻骨联合上无压痛,无闻及杂常血管杂音,男性:
睾丸发育正常,无隐睾,质硬,胡须、前发际、阴毛及腑毛分布生长正常;女性:
外阴正常,阴蒂无肥大,前发际、阴毛及腑毛分布生长正常;脊柱无后凸、无叩痛、无骨折征,四肢近端肌肉无萎缩、无肢体瘫痪,胫前无粘液性水肿,骨骼和关节无畸形及多指(趾)畸形;生理反射、肌张力和感觉无异常,无Trous-seau束臂缺钙征或Chvostrek面神经单击征。
呼吸内科专科体查
R:
次/分,呼吸节律规则/不规则,不规则是什么节律(叹气样、潮式、库斯莫呼吸、比奥呼吸等),呈什么胸式或腹式为主,有无呼吸困难(吸气延长/呼气延长),有无鼻翼煽动,有无三凹征,能不能平卧(端坐呼吸),皮肤粘膜、指趾末端、甲床有无发绀,皮肤无皮下结节、红斑和皮下气肿,皮肤干燥/湿润,口腔有无龋齿、义齿,口腔黏膜有无溃疡、红斑,咽是否充血,双侧扁桃体有无肿大,多少度肿大,是否附着脓性分泌物,颈部、锁骨上、腋窝淋巴结无肿大,无杵状指(趾),气管是否居中,颈部无水肿、捻发感,无颈静脉充盈及肝颈静脉回流征,胸廓、脊柱对称无畸形,无压痛,(肺气肿:
胸廓呈桶状、肋间隙增宽),胸廓随呼吸上下正常移动,未见静脉曲张,无浅表小动脉扩张、搏动,双侧语颤对称正常无增强减弱,无胸膜摩擦感,无捻发感或握雪感,双肺叩诊呈清音,双侧肺下界在肩胛下角第10肋间,呼吸移动度为3cm,双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及固定湿性罗音,不随深呼吸或咳嗽等动作而改变,语颤正常,无胸膜摩擦音。
消化内科专科体查
患者神志清,营养欠佳(中等),消瘦貌(体型正常),皮肤无黄染、色素沉着,未见毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌,腹壁静脉无怒张,未闻及肝臭味,锁骨上淋巴结无肿大,男性乳房发育正常无女性化倾向,腹部视诊:
腹部轮廓对称正常,未见肠型、蠕动波,腹壁皮肤静脉无曲张,流向正常,触诊:
腹部平软(腹肌是否紧张),无明显压痛、反跳痛,无液波震颤,肝右叶肋下Cm,肝左叶肋下Cm,若肿大需描述质地、表面是否光滑、边缘是否黏连、有无压痛、活动度如何,脾无肿大或(ⅠⅡⅢ度肿大),若增大如肝描述,墨菲氏征:
阴性,麦氏征:
阴性,叩诊:
肝浊音界大小(如肝浊音界上界于右锁骨中线第5肋间),肝区有无叩痛,肾区有无叩痛,有无移动性浊音,听诊:
肠鸣音活跃8~10次/分,(消失、减弱、亢进、活跃、音调),胃区无振水音,无血管杂音,肛门指检:
肛门括约肌无松弛,直肠近肛门口处无肿块,无有痔疮(若有几点钟、一个或两个、有无血栓形成或出血,如:
3、6点分别有一1CM*0.5CM、0.8CM*0.3CM外痔,局部无血栓形成,无渗液、渗血),无有无肛裂,肛瘘,肛管内壁是否光滑,有无肿块,指套无破损、无染血。
肾内科专科体查
体重KG,左上肢BP:
mmHg,右上肢BP:
mmHg,患者神志清,发育正常,营养中等,皮肤色泽暗淡,有无抓痕,有无皮疹(蝶型红斑)、色素沉着、紫纹、出血点等,有无贫血貌,眼睑、双下肢、会阴区(阴囊)有无水肿(需描述部位、程度、凹陷性),角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结石,呼吸无氨嗅味,口腔粘膜有无疲疹和溃疡,颈静脉无怒张,腹平坦对称,无静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,无明显压痛反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝脾肋下未触及,肾脏大小正常(双手合诊萎缩、缩小),无包块,无触痛,肋脊角叩击痛阴性,沿输尿管径路体表投影区压痛点阴性,耻骨上区无压痛,血管听诊无杂音,肛门指检:
肛门括约肌无松弛,直肠近肛门口处无肿块,有无有痔疮(若有几点钟、一个或两个、有无血栓形成或出血,无痔疮,肛裂,肛瘘,前列腺大小(ⅠⅡⅢ度),是否有触痛,质地软、韧、硬,中央沟是否变平坦,有无结节,结节多小。
(前列腺增生:
多为质韧、无触痛、中央沟变浅;前列腺炎:
前列腺触痛明显、压痛阳性;前列腺癌多为质硬结节,可坚硬如石头,无触痛),指套无破损、无有染血。
血液内科专科体查
神志清,皮肤粘膜有无苍白、黄染、皮疹、结节、溃疡,巩膜有无黄染,口腔、耳、肢端粘膜有无绛红色、古铜色改变,有无特殊面容,毛发色泽正常,分布正常,无稀疏、干燥,舌乳头无萎缩,舌体颜色呈粉红色,指甲无反甲,皮肤无出血点、淤点、紫癜、淤斑及分布情况,牙龈、口腔、鼻黏膜、皮下、眼底等无出血,胸痛无压痛,关节无肿胀、畸形、压痛及功能障碍等,肌肉及软组织无血肿,口腔、咽峡、耳、皮肤、阴道、龟头、睾丸、肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿、感染灶等改变,齿龈无增生肿胀,浅表淋巴结未触及,其它骨骼有无压痛、叩击痛,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,心界无增大,心率次/分,心律齐,无杂音,双下肢无水肿、疼痛、皮肤无异常改变,病理征阴性,肢体麻木,感觉、运动障碍等。
风湿免疫科
左上肢血压mmHg,右上肢血压mmHg,患者神志清,面部、颈胸部、指端、掌心、甲周、下肢有无红斑及特点,关节伸侧无鳞屑,无皮下结节、包块,无痛风石,无局部肿胀、硬化、色素沉着、色素脱失,肢端无溃疡,无雷诺氏征,无皮肤出血,无皮肤粘膜苍白、发绀、黄染,浅表淋巴结无肿大(若肿大需描述肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连),头发光泽正常,密度均匀(注意严重脱发、头发稀疏等),无断发、脱发,口腔、鼻腔粘膜无溃疡,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,无鞍鼻畸形,耳廓无红肿畸形、塌陷,口腔黏膜是否干燥,无猖獗龋齿及腮腺肿大,无颈部包块,甲状腺无肿大,颈部无血管杂音,胸廓对称无畸形,双肺未闻及明显罗音,心律齐,无杂音,无异常血管征,腹平软,肝脾肋下未触及,四肢关节有无畸形、皮疹、肿胀、色素沉着、压痛及功能障碍,皮温正常,关节活动可,脊柱生现弯曲度正常存在,无弯腰受限,胸椎、腰椎活动度可(下降),各棘突无压痛和叩击痛,骨盆无压痛,双侧4字试验阴性。
双下肢无水肿,双足背动脉搏动良好。
精神科
精神检查
1.合作患者的精神检查
(1)一般表现:
①意识状态:
意识是否清晰;如有意识障碍,具体描述意识障的水平和内容。
②定向力:
时间、地点及人物定向能力,自我定向,如姓名、年龄、职业等。
③接触情况:
主动或被动,合作情况,对周围环境的态度等。
④日常生活:
包括仪表、饮食,大小便及睡眠,女患者经期自我料理情况;与其他病友的交往,能否参加集体活动及工娱疗情况。
(2)认识活动:
①感觉障碍:
种类,出现时间及频度,患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。
②知觉障碍:
种类,出现时间及频度,患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。
③思维障碍:
检查时要求以问答形式,并且同时记录患者答话时的情感反应及行为。
④思维联想过程障碍:
思维联想的活动量和速度、思维联想的连贯程度、思维联想的逻辑性、思维活动的形式等。
⑤思维内容和结构:
妄想、强迫观念、超价观念,妄想的种类,内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、结构、荒谬程度、是否固定以及对患者的情绪行为的影响程度等。
强迫观念的种类、内容,发展动态,对情感和行为的影响程度和后果。
⑥记忆及智能障碍:
记忆障碍:
有无记忆过强、减退(包括即刻记忆、近记忆,远记忆);有无遗忘,为何种形式遗忘,有无错构、虚构及潜隐记忆。
智能障碍:
包括一般常识、专业知识,计算力、理解力、分析综合及抽象概括能力等。
一般采用问答形式,除记录回答的内容外,还应记录回答的语速、语调、表情及动作。
(3)情感活动:
①对客观事物的态度:
包括面部表情、语调、姿态、动作及意志行为等。
②相应的内心体验:
以启发诱导方式,触及患者的利害关系。
观察其表情,了解其内心体验,注意情感、思维、行为之间是否协调。
(4)注意:
①主动注意:
能否选择性地集中及指向某一事物,集中持续的时间。
有无注意增强、减退、狭窄、固定或涣散。
②被动注意:
各种刺激引起注意的被动指向和集中的程度如何,有无随境转移。
(5)意志行为:
①意志障碍:
包括意志增强、减弱、缺乏、倒错、矛盾或犹豫不决等。
本能活动的减退或增强,注意产生意志的动机指向性、目的性及自觉性等。
②行为障碍:
包括各种类型的精神运动性兴奋或抑制,并注意其与思维,情感是否协调。
有无怪异、消极、自伤、冲动、毁物行为等。
(6)自知力:
包括对自己精神状态的分析和判断能力。
精神状态及个性与病前有何不同,是否承认自己有病;具体表现和体验如何;如何对待疾病。
2.不合作患者的精神检查:
极度精神运动性兴奋、抑制、意识障碍或抗拒检查的患者属于不合作的患者。
此类患者人院时先按下列内容做不合作患者检查,并注意对检查的合作程度。
待病情改善后再补充做全面精神检查并记录在病程记录中。
(1)一般表现:
意识状态,能否注意周围环境和认识自身处境;定向力;姿势是否自然,嘱其做一系列动作,能否领会和正确执行;日常生活能否自理,对治疗护理的态度,睡眠情况。
(2)动作行为:
有无自动症,有无抗拒、违拗、戏谑、躲避行为,有无自伤、伤人、毁物、攻击等行为,有无模仿、刻板、重复动作,有无特殊的或不舒服的姿势,肌张力有无改变。
(3)情感反应:
面部表情是否焦虑、抑郁,厌烦、激惹、警惕、惶恐、平静、呆板、茫然、淡漠;对工作人员及家属亲友等有何反应,表情有何改变;眼部动作。
(4)言语:
有无自发性言语,连贯性及内容如何;有无言语表达的倾向如动唇、张口、喃喃自语等;有无缄默不语;有无点头摇头、打手势等示意性动作;有无绘画示意或笔谈的行动;有无失语症。
3.儿童期不合作患者的精神检查
(1)一般表现:
意识状态、定向力。
(2)面部表情与情感反应:
对客观事物的态度及内心体验。
(3)动作和行为:
姿势、怪异行为、精神运动型兴奋或抑制等。
(4)言语及书写绘画:
言语的连贯性、逻辑性、刻板、模仿,重复言语、言语吐字快慢、语调高低及清晰度等。
4.器质性患者的精神检查
(1)姿态:
有无异常的姿态如瘫痪,不自主运动。
(2)意识障碍:
从感知、定向、注意、记忆,思维及表情等方面进行观察,注意有无嗜睡、意识模糊、恍惚、困惑、茫然、谵妄、精神错乱症及昏迷等。
(3)智能障碍:
一般常识、专业知识、记忆力、计算力、理解力、抽象概括能力。
(4)思维障碍:
思维活动的主动性、预见性,抽象思维能力、持续言语、重复言语、失语、失用等。
(5)情感障碍:
表情、内心体验。
(6)注意障碍:
包括注意减退、波动、涣散或固定等。
(7)个性改变:
从脾气、兴趣,爱好、能力等方面与病前相比较。
(8)大脑局限性病灶时的精神障碍表现。
感染性疾病
体格检查
应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。
阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别诊断有关的阴性结果亦应记录。
1.皮肤粘膜有无苍白、黄染及其程度,皮疹形态、数量,脓疱、淤点淤斑,有无毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣、色素沉着、浅表淋巴结肿大。
2.头部:
巩膜有无黄染,球结膜有无充血、水肿,涟漪波,口腔粘膜情况,重点检查溃疡,粘膜斑,咽部充血情况,扁桃体大小、假膜、分泌物,腮腺有无肿大及特征,甲状腺有无肿大。
3.心率,心律、心音、杂音等,肺部呼吸音正常与否,有无啰音。
4.腹部:
有无膨隆、蛙状腹,有无腹壁静脉曲张或显露。
腹围测量,脐疝,腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限性或弥漫性),有无反跳痛,腹部有无肿块(部位、大小,形态、硬度,压痛、搏动、移动度)液波震颤及振水音;肝脾是否肿大、压痛、形状,表面有无结节,质地(软、中、硬),边缘(锐、钝);有无肝脾肿大或缩小、质地,触痛及程度;肝浊音界大小,肝区有无叩击痛,有无移动性浊音;胆囊大小、形态、压痛。
肠鸣音(正常、增强、减弱,消失),有无血管杂音。
儿科
体格检查
(1)体重、体温、呼吸、脉搏、血压(≥5岁,特殊疾病例外)、身长、头围是否测量视年龄与病情而定,发育营养状况,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。
(2)头部及其器官:
头颅颅缝闭合情况,囟门(大小,闭开,凹隆),颅骨有无软化,有无口周青紫和鼻翼煽动,口腔(气味,有无张口呼吸),唇(颜色、有无疱疹,皲裂,溃疡、畸形,色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目,形状,有无龋齿),龈(色泽,肿胀,溃疡、出血,溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡,异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无遗疡,过短)。
舌下有无囊脓),口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点,溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠,淤点,溃疡),咽(颜色,吞咽情况、悬雍垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。
(3)胸部:
胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟、肋缘外翻)和三凹征,心前区有无隆起,心界大小和位置(3岁以内小儿一般只叩左右界,用力要轻。
叩左界从心尖搏动点左侧起向右叩,听到浊音改变即为左界;叩右界时需先叩出肺肝浊音界,然后在其上一肋间自右向左叩,有浊音改变时即为右界。
并做好记录),心脏病及5岁以上患儿同成人一样列表。
(4)腹部:
脐部有无出血、分泌物和脐疝。
注意有无肠鸣音、血管杂音等。
(5)肛门:
有无畸形,脱垂和肛裂。
(6)外生殖器:
男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿,包皮过长、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
(7)四肢:
有无畸形(“O”形或“X"形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。
(8)神经系统:
≥2岁可检查Hoffmann征、Babinski征、Oppenbeim征,Chaddock征、Gordon征等,要记录;<2岁不对称时也应记录。
脑膜刺激征:
>3个月应记录克氏(Kernig)征和布氏(Brudzinski)征。
肿瘤内科
按不同系统的肿瘤所对应系统的检查要求进行仔细检查,本专业体检应注意以下几点:
1.根据患者的一般情况对其行为状况进行评分功能状态评分标准(KPS)或体力状况评分标准(ECOG评分)。
2.对可扪及的体表肿块、全身浅表淋巴结应进行仔细检查,并进行详细描述(肿块或淋巴结部位、大小、数量、质地、活动度、触痛,肿块表面皮肤的改变)。
(1)肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
(2)肿瘤所在部位,对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等。
(3)区域淋巴结检查,尤其是颈部、腋下、腹股沟部。
(4)常见远处转移部位的检查,如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
3.对胃、肠道以及盆腔的恶性肿瘤要进行肛检。
重症医学科
1.一般状态:
意识(清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵安状态、朦胧,漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等)。
2.皮肤、粘膜有无黄染,有无淤斑,淤点,有无毛细血管护张、蜘蛛痣、肝掌,色素沉着;有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大;有无腮腺、甲状腺肿大等。
3.胸部:
应作为重点详细检查,肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。
(1)胸壁检查:
包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。
两侧外形是否对称,肋间隙宽窄,有无桶状胸,有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形(脊柱前,后,侧畸形);注意呼吸活动时胸廓活动的情况。
(2)肺部检查:
应注意上下,左右,前后的对比检查。
①视诊:
呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称,吸气性或呼气性呼吸困难。
②触诊:
语颤强弱,有无胸膜摩擦感,有无捻发感或握雪感。
③叩诊:
叩诊音的性质(清音、浊音、实音,过清音或鼓音)与部位,肺下界等。
④听诊:
呼吸音性质、音调和强度,有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音,有无干湿啰音,特别要写明啰音的部位,大小、性质,是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变;有无胸膜摩擦音和语音传导改变。
4.与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。
如呼吸困难者应记录神志状态,有无发绀、“三凹征”和鼻翼煽动等;肺心病患者应注意有无剑突下搏动、心界大小,心音及杂音情况;球结膜是否充血水肿,口唇有无发绀。
颈部气管是否居中,颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大小及下肢水肿情况;有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。
5.心脏及血管检查
①望诊:
有无胸廓畸形,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
②触诊:
有无心尖或心前区(或胸骨)抬举样搏动感,心尖有无异常搏动;心尖搏动的位置、强度,有无震颤(部位、期限)或摩擦感。
③叩诊:
心脏浊音界的大小。
④听诊:
心率,心律,心音(包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律),杂音(部位、性质、时期、强度及传导方向)和心包摩擦音。
脉律及脉率,有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征,有无脉搏短细,有无水冲脉、交替脉、奇脉,有无脉搏缺如(桡动脉或足背动脉),有无动脉枪击音,测量血压(必要时测量下肢血压)。
6.腹部检查:
为检查的重点
(1)望诊:
腹部外形(平坦、膨隆或凹陷),呼吸运动,有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹,腹部搏动等,有无腹壁静脉曲张及血流方向,有无胃肠蠕动波以及疝,腹围测量。
(2)触诊:
腹壁紧张度(柔软、柔韧或紧张),腹部压痛部位(局限性或弥漫性)有无反跳痛,腹部有无肿块(部位,大小、形态、硬度、压痛、搏动,移动度)液波震颤及振水音;肝脾是否肿大、压痛、形状,表面有无结节,质地(软,中、硬),边缘(锐、钝);胆囊大小,形态、压痛情况。
(3)叩诊:
肝浊音界,肝区叩击痛,有无移动性浊音。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱、消失),腹部有无振水音、血管杂音。
7.感觉
(1)浅感觉:
正常,减退、消失,过敏及其部位。
(2)深感觉:
运动觉,音叉振动觉和关节位置觉(正常,减退,消失)。
(3)复合感觉:
实体觉,形体觉,两点辨别觉,图形觉。
8.反射
(1)浅反射:
腹壁反射(上、中、下)、提睾反射、肛门反射(左右)。
(2)深反射:
肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射,膝腱反射,跟腱反射及阵挛(左右)。
(3)锥体束征:
Hoffmann征,Rossolimo征,Babinski征,Chaddock征,Oppenheim征,Gordon征。
阳性以(+)表示,阴性以(-)
9.脑膜刺激征:
有无颈部抵抗,Kernig征,Brudzinski征。
10.自主神经系统功能检查:
皮肤颜色、温度,有无脱屑,指甲有无枯脆弯曲,皮肤划纹(白色、红色),有无多汗,少汗或无汗及分布情况,膀胱、直肠机能(大小便失禁或潴留等)。
11.脑神经:
注意左右对比。
12.其他:
如涉及其他相关科室,应参照具体情况加以完善。