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膝痹病治疗方案

康复科优势病种诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案

【概述】

膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、就是一种常见得慢性、进展性关节疾病。

其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘与软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

临床上以关节疼痛,僵硬,活动受限,活动时可有摩擦响声为特征,属中医“膝痹病”范畴。

【病名】

中医病名:

膝痹病

　西医病名:

膝关节骨性关节炎

【诊断】

　参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（20０７版）

1、临床表现

膝关节得疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2、影像学检查

X线检查:

骨关节炎得X线特点表现为非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化与囊性变,关节边缘骨质增生与骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位、

3、实验室检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围、伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CＲＰ）及血沉（ESＲ）轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性

4、具体诊断标准　

①近１个月内反复膝关节疼痛

②Ｘ线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠,ＷBＣ<２000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤30min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查,符合①＋　②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④+⑤+⑥条,可诊断膝关节骨性关节炎。

5、骨性关节炎得分级

根据Kelｌgｒen与Lawrecne得放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级:

0级:

正常;

I级:

关节间隙可疑变窄,可能有骨赘;

IＩ级:

有明显得骨赘,关节间隙轻度变窄;

IIＩ级:

中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨骨质轻度硬化改变,范围较小;

IＶ级:

大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。

【疾病分期】

根据临床与放射学结合,可分为以下三期:

早期:

症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验（+）,关节活动可。

X线表现（0~Ｉ级）

中期:

疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验（+）,关节不稳。

X线表现（II～III级）

晚期:

疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验（+）,关节活动度明显缩小,严重不稳、X线表现（IV级）。

【辨证】 

1。

风寒湿痹证

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,畏风寒,得热则舒。

舌质淡,苔白腻,脉紧或濡。

2、风湿热痹证

起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征。

可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结。

舌质红,苔黄,脉滑数。

3。

瘀血闭阻证

肢体关节刺痛,痛处固定,局部有僵硬感,或麻木不仁,舌质紫暗,苔白而干涩,脉弦、

4.肝肾亏虚证

膝关节隐隐作痛,腰膝酸软无力,酸困疼痛,遇劳更甚,舌质红、少苔,脉沉细无力。

【治疗】 

（一）中医治疗

1、辨证论治

①风寒湿痹证

治则:

祛寒散寒,除湿止痛

代表方剂:

防己黄芪汤合防风汤加减

方药:

　防己6g黄芪15g　　防风１2ｇ　羌活12g

独活12ｇ　桂枝9g　秦艽9g　　当归1２g

川芎12g　木香6g乳香6g　　甘草6g。

中成药:

可选用具有祛风通络、散寒除湿功效得中成药,如风湿康胶囊（５粒,口服,睡前服）、

②风湿热痹

治则:

清热疏风,通络止痛

代表方剂:

大秦艽汤加减

方药:

　秦艽15g羌活12g　当归12g　　甘草６g　　

　　防风９g　　白芷12g　熟地１0　　茯苓9g

石膏3０g　川芎9g白芍1２g　独活9g

黄芩1２g　　生地1２ｇ　白术12ｇ　细辛3g

③瘀血闭阻

治则:

活血化淤、通络止痛。

代表方剂:

身痛逐瘀汤加减;

方药:

　桃仁１0g　红花6g　　当归１0g　　五灵脂9ｇ　

地龙９g　　川芎9g　　没药6g　香附１2g

羌活１2ｇ　秦艽20g　牛膝9g甘草３g.

中成药:

可选择具有祛风除湿,活血止痛功效得中成药,大活络胶囊等

④肝肾亏虚

治则:

滋补肝肾、强壮筋骨。

代表方剂:

肾气丸加减;

方药:

　　熟地3０ｇ山萸肉15　山药１５　　泽泻１0　　

仙灵脾15g　骨碎补15g　　土茯苓３0g　川牛膝1５g　

炒莱菔子12g秦艽１0g白芍1０g　　鸡血藤１5g　

鹿含草15　g　全蝎粉1ｇ（冲）蜈蚣粉１g（冲）

中成药:

可选择具有补肝肾、强筋骨得中成药,营筋壮骨丸（10ｇ,口服,日3次）等。

用药特点:

风寒湿痹证:

关节肿胀或积液,可加茯苓３0g、泽泻20g;如服药后有咽干、咽痛者,可酌加玄参10ｇ、麦冬10g、知母１０g、风湿热痹证:

关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15ｇ、生米仁3０g,关节游走痛加海风藤１5g、瘀血闭阻证:

痛在腰腿者,加乌梢蛇１０g、土鳖虫10g;痛在肩颈者,加片姜黄１5g、葛根１5g。

肝肾亏虚证:

腰膝疼痛较重者,加骨碎补２0g、补骨脂10g、狗脊20g;兼头晕耳鸣者,加天麻15g、枸杞子１5g。

对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴、

2。

中药外治疗法

中药外用治疗膝骨关节炎,通过药物适当得配伍,具有明显得促进血液循环,改善软骨细胞与组织得血液供应,从而减少局部无菌性炎症反应,解除病变部位得肌肉痉挛,减轻炎性物质对神经根与周围组织得刺激,缓解与消除临床症状,收到满意疗效。

常见得方法有以下几种:

①膏药贴敷:

中药膏药贴敷就是中医治疗骨关节炎得最为常见、也就是非常有效得方法之一,且种类繁多,可供广大患者选择。

常用消炎散、寒凝膏、麝香壮骨膏等等。

通过局部贴敷疏通经络,祛除风寒湿,消肿止痛, 能够有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微,注意局部皮肤过敏者慎用。

②中药热敷治疗:

就是用加热得中药敷于患处,以治疗疾病得方法、将已配制好得中药加热至60～70℃,装入纱布袋中,敷于患病关节,边敷边按摩。

一般30～60mｉn/次,1次／d、 

③中药熏洗疗法:

将诸药置于盆中,加水1５00〜2０00ml煎沸２0〜３0分钟,将患肢放在盆口上方高于 药液３0cm左右,并在膝关节处盖上毛巾,熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕,待药液 温度在６0℃左右时,将患膝放入盆中浸洗,边洗边按摩膝关节,并做主动伸屈关节得 运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次,每日1剂,10剂为1疗程、也可借助腿浴 治疗器、熏蒸床（坐式>等设备进行治疗、 

外洗方:

麻黄2０g,桂枝20g,细辛１0ｇ,制南星20g,威灵仙２０g,白芷2０g,鹿含草20g,花椒１0g、 

3.特色针灸

在治疗骨关节炎时,多采取“以痛为输”得取穴方法,也就就是局部选取痛点针刺,一般不局限于某一经络,同时结合远道取穴调节脏腑虚实,疏通经络气血,两者相辅相成,提高疗效。

也可以结合神经节段与神经干得走行路线取穴。

①体位:

坐位或仰卧位,膝关节屈曲90度。

②取穴:

局部取穴:

阳陵泉,阴陵泉,足三里,犊鼻穴,膝眼等;

远处取穴:

昆仑,悬钟,三阴交,太溪等。

③针具:

30号（针体直径:

0。

3ｍm）,长2.5寸（针体长:

6５ｍｍ或40mｍ）不锈钢毫针（中研太与牌）。

④方法:

进针前穴位皮肤安尔碘消毒;采用指切或夹持进针法,垂直于皮肤进针,针刺深度按部位不同在10－２5mm范围,捻转得气（局部痠,胀,重,麻感）后留针,留针2０分钟后起针,起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

⑤剂量:

每次２0分钟,每日1次、

⑥注意事项:

明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

艾条灸、电针、针刀治疗、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。

4、耳穴治疗

根据全息医学理论,在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。

同时配合相应脏器及特点穴位反应点,可进一步缓解其它伴随症状、

方法:

医用橡皮膏剪成６×6ｍm斜型方块,将经过炮制得中药王不留行籽2—3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处,拇食二指分别按压耳穴,直至耳廓酸胀、热痛、潮红,并活动膝部。

５、中药离子导入:

按病人辨证分型选用不同方剂,具体参考辨证论治。

6。

针刀治疗

体位:

坐位或卧位、

取穴:

阿就是穴（阿就是穴多为肌肉附着点处）。

方法:

用小针刀于痛处进针,平肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面,行针刀松解,感剥离处组织有松动即可出针。

２周后如不愈再行针刀治疗。

7、推拿疗法 

①循经推运法:

患者仰卧位,以手掌或掌根分别用推、揉、法,辨病循经,推运所属之经筋及膝关节周围。

连贯推运3~6次,病位处可推运8~1０次。

②活动髌骨分筋法:

以拇指按压于髌骨两侧,有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松得上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。

每项可作３~5次。

③点穴通经法:

分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点,手法宜先轻后重,以患者能忍受为宜、

④按揉理筋法:

患者俯卧位,沿足太阳膀胱经,从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处,手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦,反复进行4~6次。

⑤屈伸展筋法:

以左手托其腘窝,右手握住踝部,有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动,尽量达到屈伸得极限性,反复进行6～８次。

然后,将膝关节尽量伸直,一手压住膝部,一手握住前足部用力背伸踝关节,重复3～5次。

⑥搓擦膝关节:

以两手分别置于膝关节两侧,用搓、擦法治疗数十下、两掌不可按之过紧,以透热为度。

以上手法应根据患者得病或证循经加减选用,其临床效果更佳。

手法治疗每天1次,10天为1个疗程。

推拿治疗不适合于风湿热痹证

８、体疗恢复功能法

膝关节功能锻炼得原则就是以主动不负重得活动为主,练习关节活动,增强肌肉力量,以保持与改善关节活动范围,稳定关节得平衡力。

　①股四头肌等长收缩功能锻炼:

直腿抬高（约30度）,用力将腿伸直,尽可能坚持,双腿交替进行。

每次15～20分钟,每天3～5次。

②提踵训练:

扶墙站立,脚跟抬起,脚尖站立,坚持20～3０秒,双腿交替进行。

每次10～15分钟,每天3～5次、

③抱膝锻炼:

仰卧位,将一侧膝关节屈曲,尽量贴向胸部,用双手将膝关节固定１5~３0秒,然后逐渐伸直。

两腿交替进行。

重复进行30~５0次,每天3次。

④坐位伸膝:

坐在椅子上,逐渐将一条腿得膝关节伸直,并保持直腿姿势,双腿交替进行。

重复练习30～５0次,每天3次、

⑤跪压法:

跪坐床上,自行向后跪压以增加屈膝角度,感觉小腿稍有麻胀感为止。

每次１～３分钟,每天6０次。

9、护理

１）一般护理

①耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复得过程、注意事项,介绍同种疾病不同个体成功得例子,消除紧张与顾虑,积极配合治疗与护理、

②注意休息,适当进行一些活动,以保持关节得活动功能。

疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动,软枕抬高下肢。

③膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激,戴护膝保暖,保护膝关节。

④进行必要得锻炼,如练气功、游泳、散步等,以维持肌力与保持关节活动,但应注意避免过度活动引起损伤、

⑤病人因体位改变,出现剧烈得疼痛与功能障碍,应立即扶病人平躺,协助医生帮助病人松解关节,减轻疼痛、

⑥病人行走不方便,卧床期间要做好生活护理,定时洗头抹身、修剪指甲胡须,整理床单位,使病人舒适、

⑦饮食宜清淡易消化,多吃蔬菜水果,忌生冷、发物及煎炸品、

⑧膝关节肿胀较甚,疼痛加重,应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检,加压包扎。

2）辨证施护

①风寒湿痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理、

注意保暖,尤其阴雨天气,戴护膝保护,病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛得变化。

行膝关节穿刺抽液后,要加压包扎,患肢减少活动、

予祛风散寒得中药外洗患处,加强热疗,热敷。

饮食宜祛风胜湿,温经通络之品,如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等,趁热食用,以汗出为度、

中药汤剂宜温服、

②风湿热痹证

卧床休息,膝关节制动,软枕抬高,做好生活护理、

观察膝关节肿胀、疼痛得变化。

予祛风除湿清热得中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品,忌食生冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度。

③瘀血闭阻证

观察膝关节肿胀、疼痛得变化、

病人卧床休息,不宜下地行走,做好生活上得护理,患肢软枕抬高,协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法,以达到活血通络止痛得目得。

注意饮食,宜活血通络,温经壮阳之品,如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤、

中药汤剂宜温服、

④肝肾亏虚证

卧床休息,做好病情观察及安全防护措施,防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适,避免噪音,保证病人得到充足得休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗,如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时,绝对卧床休息,保持情绪稳定,对症处理。

食宜补益气血,益肝肾,可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤,杜仲、牛膝煲猪脚筋,桃仁粥。

中药汤剂宜分次温服、

（二）西医治疗

１、一般治疗

（1）物理治疗

　　微波照射:

患者仰卧位,微波探头与皮肤间隔１-2cm左右,对正膝局部,治疗时间为20mｉn,7天为一疗程。

　中频治疗仪:

患者仰卧位,每次双电极片,放置于双侧/单侧膝部,膝关节内外侧各放一片,采用标准处方,每次治疗2０-30分钟,７天为一疗程。

　红外线理疗仪:

一般配合针灸进行电热针灸治疗。

也可单独使用。

患者仰卧位,灯头距离膝部30－40cm左右,以患者不觉灼烫为度,照射时间为30min,7天为一疗程。

（2）减轻关节负荷,保护关节功能、

2、药物治疗

（1）控制症状得药物:

如塞来昔布等。

（2）改善病情药物及软骨保护剂:

如硫酸氨基葡萄糖片等

（3）骨质疏松患者,抗骨质疏松治疗,如:

阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、维生素D复合钙剂等。

（4）根据病情静滴骨肽针营养关节软骨,调节骨代谢;静滴七叶皂苷钠改善局部循环,消肿止痛。

３、关节腔内药物注射

透明质酸钠关节腔注射:

适用于中度骨关节慢性期得治疗。

帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复,从而达到改善关节功能与症状得目得。

透明质酸钠关节腔内注射５周,每周1次。

4、手术治疗

有手术适应症者转关节科行手术治疗。

　　　（三）中医治疗难点分析及解决措施

１、中医治疗难点分析

　　⑴晚期膝痹病由于关节面破坏明显,采用单纯中医药得治疗方法往往效果不佳,并且反复发作,因此了解膝痹得发病机制,寻找有效治疗方法,提高中医药治疗水平就是目前工作得难点与重点。

　⑵对于关节破坏严重,确实需要进行关节置换术得患者,如何充分利用中医药优势,在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症,如术后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动、术后异位骨化等等、缓解术后疼痛、增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均就是工作得难点。

⑶患者软骨一旦开始损伤,其破坏速度比自身修复速度快,而且导致关节软骨细胞损伤得病因病机十分复杂,因此目前尚无有效得方法来阻止关节软骨得进行性破坏,采用中医药得方法有效提前预防膝痹病得发生、发展就是工作得难点与以后努力得方向、

2、解决措施

 ⑴针对骨性关节炎主要得特点,其主要表现就是关节得疼痛,肿胀,因此在中医药治疗得主要点应放在消肿止痛方面,我们将以前单纯中药外洗或熏洗得方法,优化后加入中药辨证论治,必要时配合封闭主要就是缩短时间,提高短期疗效,而中医辨证论治能巩固疗效,提高远期疗效。

对于疼痛得治疗,针灸有明显得优势,因此在后期得优化方案中我们结合针灸配合治疗,在缓解患者疼痛方面得到明显得提高。

我们得思路就是不断优化与改进我们得治疗方案,逐渐提高疗效,对目前尚不能有效控制与缓解得病例,采用综合得方法进行治疗,通过不断提高疗效,尤其就是对轻、中度患者,力争达到减轻或消除疼痛得目得,减少消炎镇痛药物得使用。

 ⑵对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作得晚期患者,积极寻求中西医结合得方法治疗,必要时可行膝关节置换术,不能延误治疗。

而在围手术期积极需求对并发症与后遗症得预防与治疗。

尤其就是对深静脉血栓、异位骨化等得治疗就是明智得选择与有效得方法、目前需要解决得就是不断提高中医药预防与治疗得疗效,以便在减少患者费用得同时保持较好得疗效。

 ⑶其次就是对能够预防软骨退变与能够修复软骨退变与缺损得中医药,以指导临床得治疗,将骨性关节炎得发生较少与推后,将关节退变得进程延缓,从而减少重度患者得比例与延迟关节置换。

（四）疗效评价

 1.评价标准

   ⑴临床治愈:

膝痛、肿胀完全消失,行走及上下楼梯无不适感。

   ⑵显效:

静息无膝痛,无肿胀,偶有活动时疼痛,行走时无疼痛,不影响工作及生活。

   ⑶有效:

膝痛时发时止,行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便,关节活动稍受限、

   ⑷无效:

膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

 2、评价方法

   采用国际膝骨关节炎WＯMＡＣ量表（v3。

1）进行关节指数评分判定法

WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）

患者须知

三个部分得问题将用以下格式提出。

您必须在直线上打一个“×”作出回答

举例:

一、如果您把“×”划在直线得左端（如图下所示）,即表示您无疼痛感。

无疼痛感　

　极度疼痛

二、如果您把“×”划在直线得右端（如图下所示）,即表示您极度痛感、

无疼痛感

极度疼痛

三、请注意

a）您把“×"越向右划,即表示您感到得疼痛越强烈。

ｂ）您把“×”越向左划,即表示您感到得疼痛越微弱。

c）请不要把“×"划在线得两端之外。

请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到得疼痛程度,僵硬程度,或行动障碍得程度。

当回答调查表上得问题时,请想着您得　膝　（研究关节）。

请把您感觉到得、由您得　膝（研究关节）所患关节炎引起得疼痛、僵硬与身体行动障碍得严重程度表示出来、

您得医生已经选择了您得研究关节,如果您确定不了哪一处才就是您得研究关节,请在填写本调查表以前询问清楚。

项目

分值

疼痛

在直线上打一个“×”作出回答

（1）在平坦得路上行走

（2）上楼梯或下楼梯

（3）晚上,在床上时,就就是说打扰您睡觉得疼痛

（4）坐着或躺着

（5）挺直身体站着

僵硬

在直线上打一个“×"作出回答

（6）您得僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重

（7）您得僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重

进行日常活动得

程度

在直线上打一个“×”作出回答

（8）下楼梯

（9）上楼梯

（10）由坐着站起来

（11）站着

（12）向地面弯腰

（1３）在平坦得地面上行走

进行日常活动得

难度

在直线上打一个“×”作出回答

（１4）进出小轿车或上下公交车

（15）出门购物

（1６）穿上您得短袜与长袜

（17）从床上站起来

（1８）脱掉您得短袜与长袜

（１9）躺在床上

（2０）走出浴缸

（21）坐着得时候

（2２）坐到马桶上或从马桶上站起来

（2３）做繁重得家务活问题

（24）做轻松得家务活