护士注册变更等申请表格.docx

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护士注册变更等申请表格

姓      名

执业证书编号

工作单位

联系电话

提交材料一览表

1.注册申请表

2.身份证

3.资格证（或成绩单）

4.毕业证

5.学历验证或计划内招生证明

6.医疗机构聘用证明

7.身份证照两张

8.健康体检表

9.临床实践培训考核证明

10.医疗卫生机构许可证副本

（执业单位集体提供）

单位审验

卫生行政部门审验

审验人员签名：

       （单位）                  县（区）

广东省护士首次注册材料审核登记表

广东省护士首次注册

申请审核材料

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，

第 7 项由注册机关填写，第 8 项由发证机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未

评定。

9.身份证照格式的相片两张。

10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。

11.护理工作岗位包括：

“在岗”或“不在岗”。

“在岗”类别：

①在医疗卫生保

健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教

育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。

④在护理学术团体、护理中心从事

护理学术交流及研究等工作的护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构

和部门中从事非护理工作的护士。

不在护理岗位的护士不得延续注册。

12.“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行

政主管部门从事护理管理人员。

护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学

校专职从事护理教育人员。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区

卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。

其他指非

上述人员。

姓        名﹡

性别﹡

民        族

出生日期﹡

年               月            日

国        籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

通过护士执业资格考试时间﹡

年    月    日

考试地点

省/自治区

/直辖市

毕业学校﹡

考试成绩

所学专业﹡

学历﹡

学        制﹡

毕业时间﹡

年        月        日

学        位

健康状况﹡

专业学习经历

现技术职称﹡

现护理工作岗位﹡

在岗□                                  不在岗□

职务﹡

工作类别﹡

参加工作时间﹡

年               月                 日

工作经历

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）                            地区（市）                         县（区）

邮政编码

工作科室

单位电话

1．申请人情况

2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡

护士执业注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。

填报日期：

年月日

工作单位意见：

同意□                   不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期                 年          月          日

6．拟聘用申请人工作单位意见﹡（由工作单位填写）

7．发证、注册机关意见﹡

准予发证并注册□

不准予发证及注册□

不准予发证及注册理由：

医疗机构录用或聘用人员证明

兹有为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核

合格，拟安排在岗位（填写到最小护理单元），同意其申

请护士注册。

日 期：

单位盖章：

姓      名

执业证书编号

工作单位

联系电话

提交材料一览表

1.延续注册申请审核表

2.申请人的《护士执业证书》

3.健康体检表

4.其他

单位审验

卫生卫生部门审验

审验人员签名：

           （单位）        县市（区）

广东省延续注册材料审核登记表

广东省护士延续注册

申请审核表

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供护士申请延续注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项

由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未

评定。

9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。

10.护理工作岗位包括：

“在岗”或“不在岗”。

“在岗”类别：

①在医疗卫生保

健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教

育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。

④在护理学术团体、护理中心从事

护理学术交流及研究等工作的护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构

和部门中从事非护理工作的护士。

不在护理岗位的护士不得延续注册。

11.“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行

政主管部门从事护理管理人员。

护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学

校专职从事护理教育人员。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区

卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。

其他指非

上述人员。

姓        名﹡

性        别﹡

民    族﹡

出生日期﹡

年               月            日

国    籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历毕

业学校﹡

学      历﹡

专 业﹡

学制﹡

学位﹡

毕业时间﹡

年          月          日

健康状况﹡

专业学习和工作的经历﹡

工作单位名称

单位登记号

行政区划

省（自治区/直辖市）                 地区（市）                 县（区）

邮政编码

单位电话

护理工作岗位

在岗□                                  不在岗□

技术职称

工作类别

职务

参加工作时间

年                   月                   日

护士延续注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。

填报日期：

年月日

2．申请人工作单位及工作详情﹡

3．申请人签名﹡

工作单位意见：

同意□                   不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期                 年          月          日

4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）﹡

5．注册机关意见（由注册机关填写）﹡

准予延续注册□不准予延续注册□

不准予延续注册理由：

A、健康状况不合格B、被处暂停执业活动处罚期限未满的

C、被卫生行政主管部门注销注册期间D、不在护理岗位E、其他

姓      名

执业证书编号

工作单位

联系电

话

提交材料一览表

1.变更注册申请审核表

2. 身份证

3. 毕业证

4. 学历验证或计划内招生证明

5. 医疗机构聘用证明

6. 健康体检表

7. 申请人《护士执业证书》

8. 医疗卫生机构许可证副本

（执业单位集体提供）

单位审验

县市、区审验

审验人员签名：

               （单位）                 县（区）

广东省护士变更注册材料审核登记表

广东省护士变更注册

申请审核表

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

填表说明

（带﹡号为必填项目）

1.本表供护士申请变更注册时使用。

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。

3.本表的第 1、2、3、4 项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，

第 7 项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。

6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：

良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未

评定。

9.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。

10.护理工作岗位包括：

“在岗”或“不在岗”。

“在岗”类别：

①在医疗卫生保

健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教

育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。

④在护理学术团体、护理中心从事

护理学术交流及研究等工作的护士。

“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构

和部门中从事非护理工作的护士。

不在护理岗位的护士不得延续注册。

11.“工作类别”项中：

临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。

护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行

政主管部门从事护理管理人员。

护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学

校专职从事护理教育人员。

护理研究指专职从事护理研究人员。

社区护理指在社区

卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。

其他指非

上述人员。

姓        名﹡

性    别﹡

民    族

出生日期﹡

年               月            日

国    籍﹡

身份证号﹡

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

最高学历﹡

所学专业﹡

毕业学校﹡

学    制

毕业时间﹡

年      月      日

学    位﹡

健康状况﹡

从事专科护理学习和工作的经历﹡：

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）                       地区（市）                       县（区）

邮政编码

护理工作岗位

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年          月          日 至               年          月          日

1．申请人情况

2．申请人原工作单位情况﹡

护士变更注册申请审核表

填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。

填报日期：

年月日

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）                         地区（市）                       县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

工作单位意见：

                   同意□                   不同意□

单位法定代表（授权者）签字

盖章

填写日期                 年          月          日

工作单位意见：

同意□                   不同意□

单位法定代表（授权者）签字

盖章

填写日期                 年          月          日

3．申请人拟工作单位情况﹡

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）﹡

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）﹡

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

广东省护士执业注销注册

申请审核表

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

广东省护士执业注销注册填表说明

1．由医疗机构填写《广东省护士执业注销注册申请表》。

2．医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向辖区卫生行政主管部门报告

并及时提交表格。

3 注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认，

并逐级上报至省卫生厅。

姓名

性别

年龄

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请注销原因：

护士注册主管部门签名：

                 年      月      日

执业机构意见：

（盖章）

签名：

                                           年        月

日

受理工作站意见：

（盖章）

签名：

                                         年       月

日

省厅发证机关意见：

（盖章）

签名：

                   年        月        日

护士执业注销注册申请表

广东省护士执业证书遗失补证

申请审核表

姓名：

证书编号：

行政区域：

材料编号：

广东省卫生厅制

填表说明

1.个人填写《护士执业证书遗失补发申请表》，医疗机构及注册机关予以审批意

见。

2.身份证复印件（复印件必须有“与原件相符”字样以及医疗机构、卫生局盖章）

3.身份证照格式的照片两张。

姓名

性别

年龄

贴照片处

身份证号码：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位名称：

邮政编码：

联系电话：

执业证书编号：

注册机关：

注册有效期：

申请补发理由：

签名：

                                      年      月      日

执业机构意见：

（盖章）

签名：

                                           年        月

日

受理工作站意见：

（盖章）

签名：

                                           年        月

日

省厅发证机关意见：

（盖章）

签名：

                   年        月        日

广东省护士执业证书遗失补证申请审核表

姓        名

性别

出生日期

照片

（加盖体检医院公

章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼    疾

色    觉

耳

鼻

喉

听    力

左

右

医师意见：

签名：

耳    疾

鼻及鼻窦

嗅    觉

咽

喉

口

腔

粘    膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／

医师意见：

发育及营养

mmHg

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

广东省护士执业注册健康体检表

签名：

肝、脾、双肾

腹部包块

其    他

外

科

身    高

厘米

体    重

千克

医师意见：

签名：

皮    肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊    柱

四肢

肛    门

生殖器

其    他

辅

助

检

查

结

果

胸    片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常        ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□    ③传染病活动期

④有精神病史        ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：

.

.                                                                                                     体检医院盖章

体检日期：

            年               月          日

医师签名：

                                 　　                                 　填表日期：

               年                 月

日

执

业

机

构

意

见

执业机

构盖章

负责人签名：

                                      填表日期：

                 年               月            日

临床实习专科

实习时间

证明人

内科

外科

妇科

儿科

其他：

护士执业注册临床实习证明

今 有 ______________ 学 校 护 理 专 业 ______ 年 级 _____ 班 学 生

_______在我医院完成__ _月临床实习。

实习临床专科如下:

特此证明。

实习手册查验：

护理部（签名盖章）

二〇〇年月日