监理工作样表册.docx

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监理工作样表册

工程开工/复工报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具

备了开工/复工条件，特申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：

1、开工报告

2、证明文件

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已根据合同的有关规定完成了工程施工

组织设计（方案）的编制，并经我单位上级负责人审查批准，请予以核查。

附：

施工组织设计（方案）

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审专业监理工程师查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

A2.1

设计交底及图纸会审纪要

工程名称：

编号：

出席单位

出席会议人员名单

单位代表签字（盖章）

建

设

单

位

监

理

单

位

设

计

单

位

有

关

单

位

承

包

单

位

主持人

记录人

会议地点：

交底与会审日期：

本表一式五份，建设单位、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份。

设计交底

与图纸会表，由承包单位填写并报监理单位审核。

A2.2

图纸会审（续页）

工程名称：

编号：

序

号

图号

问题

处理意见

整理人签字：

整理单位：

分包单位资格报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担

下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分

包后，我方承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1、分包单位资质材料；

2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同金额

分包工程占全部工程

合计

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

报验审请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我单位已完成了工程，已完成了以下各项工作

，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

工程款支付申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已完成了

工作，按施工合同的规定，建设单位应在年

月日前支付工程款共（大写）（小写：

）

，现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程量清单；

2、计算方法。

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

监理工程师通知回复单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

复查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

工程临时延期申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于

原因我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2、证明材料

承包单位：

项目经理：

日期：

费用索赔申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于

原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

承包单位：

项目经理：

日期：

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下

（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，

请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

复查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许

/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

A10

工程竣工报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已按合同要求完成了

工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

复查意见：

经初步验收，该工程

1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

A11

混凝土浇筑申请表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

我方已完成分项工程

部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。

现申请于年月

日时开始浇筑。

本次计划浇筑C号混凝土立方米，请

审查批准。

浇筑准备工作自查结果

名称

结果

报验单编号

名称

结果

报验单编号

钢材检验

水泥检验

外加剂检验

砂、石、水材料检验

混凝土配比

测量放线检验

隐蔽记录（预埋、预留）

模板检验

钢筋绑扎（焊接）检验

商品混凝土检查

混凝土浇筑方案

使用设备完好

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审批意见：

查验结论：

同意整改认可后浇筑不同意

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

A12

施工测量放线报验单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

根据合同要求，我们已完成工程

的施工放线工作，清单如下，请予查验。

附件：

放线的依据资料；

放线成果表。

工程或部位名称

放线内容

备注

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

查验意见：

查验合格纠正差错后合格纠正差错后再报

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

A13

承包单位通用申报表

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

事由：

申报内容：

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

附注：

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程

师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。

A14

工程联系单

工程名称：

编号：

分部、分项名称

部位

内容：

经办人：

项目经理部：

时间：

项目经理：

意见：

监理工程师：

项目监理部：

时间：

总监理工程师：

意见：

现场代表：

工程指挥部：

时间：

工程负责人：

A15

工程签证单

工程名称：

编号：

分部、分项名称

部位

内容：

经办人：

项目经理部：

时间：

项目经理：

意见：

监理工程师：

项目监理部：

时间：

总监理工程师：

意见：

现场代表：

工程指挥部：

时间：

工程负责人：

监理工程师通知单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

项目监理机构：

总/专业监理工程师：

日期：

主送：

抄送：

工程暂停令

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

由于：

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本

工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工

作：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

工程款支付证书

工程名称：

编号：

致：

（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同

意本期支付工程款共（大写）（小写：

）

。

请按合同规定及时付款。

其中：

1、承包单位申报款为：

2、经审核承包单位应得款为：

3、本期应扣款为：

4、本期应付款为：

附件：

1、承包单位的工程付款申请表及附件；

2、项目监理机构审查记录。

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

工程临时延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核

评估：

暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工

期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

工程最终延期审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核

评估：

最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工

期）从原来的年月日延迟到年月日。

请你方执行。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

费用索赔审批表

工程名称：

编号：

致：

（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：

不同意此项索赔。

同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构：

总监理工程师：

日期：

监理工作联系单

工程名称：

编号：

致：

事由：

内容：

单位：

负责人：

日期：

C1.1

例会记要

工程名称：

编号：

例会时间

年月日

例会地点

参加人员

监理单位：

项目法人：

承包单位：

上次例会落实情况：

本次例会要求：

记录整理：

日期：

年月日

签发：

监理单位（章）：

本表与会单位各一份，如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即

表示认可纪要内容，按纪要内容执行。

主送：

抄送：

工程变更单

工程名称：

编号：

致：

（监理单位）

由于原因

兹提出

工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位：

代表人：

日期：

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：

日期：

编号：

监理月报

工程名称：

建设单位：

承包单位：

第期

年月日至年月日

编制人：

总监理工程师：

监理单位（章）：

报告日期年月日

C3.1

进度、质量、安全控制

进

度

本月计划

（万元）

累计

完成

与总

计划

比较

图示

100%

累

计

完

成

百

分

比

时间

本月计划

完成（%）

累计完成

（%）

原

因

分

析

质

量

分项工程名称

工程质量情况及存在问题

安

全

本月事故

（次）

累计事故

（次）

当月安全

施工天数

累计安全

施工天数

备

注

C3.3

监理工作统计

序号

项目名称

单位

本年度

开工以来

总计

本月

累计

监理例会

次

审批施工组织设计（方案）

次

提出意见和建议

条

发出监理工程师通知单（不含第8项）

次

审定分包单位

家

原材料审批

件

构配件审批

件

设备审批

件

发出工程暂停令

次

监理抽查、复试

次

监理见证取样

次

考察施工单位实验室

次

考察生产厂家

次

监理专题报告

次

提出建议和意见

条

工程计量、支付签证

次

C3.4

简要说明

本月工程情况评述：

本月监理工作小结：

下月工作意见：

旁站监理记录表

工程名称：

编号：

日期及气候：

工程地点：

旁站监理的部位或工序：

旁站监理开始时间：

旁站监理结束时间：

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

施工单位：

监理单位：

项目经理部（章）：

项目监理部（章）：

质检员（签字）：

旁站监理人员（签字）：

年月日

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