医院运行指标分析报告1.docx
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医院运行指标分析报告1
实用标准
长治市郊区人民医院
2015年质量与安全主要监测指标分析报告
根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意
的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标
监测体系。
通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析
如下。
一、重要指标的监测结果分析
（一）出院患者住院日
1、2015年平均住院日为9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季
度、第四季度分别是9.3天、10天、9.8天、9.7天。
2、原因分析：
医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。
影
响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13
天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为
肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼
吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。
3、建议：
1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。
2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；
3）完善规范化诊疗制度并严格执行；
4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。
5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，
每季汇总，直接与绩效挂钩。
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实用标准
11
1-12月份平均住院日（天）
10.5
10
9.5
9
8.5
8
1月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月十二月
平均住院日
9
9.2
9.6
10.5
10.4
9
10.2
9.8
9.5
9.4
10
9.8
平均住院日
10.2
10
10
9.8
9.8
9.7
9.6
9.4
9.2
9.3
9
8.8
第一季度第二季度第三季度第四季度
平均住院日
（二）药品收入占医疗总收入比例
2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。
其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是37.8%、37.86%、
39.59%、38.58%均低于≤45%的要求。
药占比
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
第一季度第二季度第三季度第四季度
药占比
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（三）、住院单病种管理
2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病
种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综
合的评价分析，汇总结果如下：
1、2015年纳入单病种管理情况汇总
急性心肌梗死
心力衰竭
肺炎
脑梗死
髋关节置换术
围手术期预防感染
科室
心内科
心内科
内一
儿科
内二科
骨科
外科、妇产科
例数
3
49
13
2
89
2
88
注：
包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全
切1例。
2、质量控制情况
1）急性心肌梗塞
（1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；
（2）病人未实施床旁左心室功能评价；
（3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）；全部到院30分钟内实施溶栓治疗；
（4）全部病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；
（5）全部住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类
药物；
（6）全部出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；
（7）全部病人接受血脂评价与管理：
饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。
（8）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。
2）急性心力衰竭49例
（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；
（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；
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（3）全部病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；
（4）部分病人到达医院后使用β-受体阻滞剂；
（5）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
（6）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有
明示；
（7）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；
（8）为患者提供心力衰竭的健康教育；
3）、肺炎
（1）全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（2）部分氧合评估。
（3）病原学诊断。
全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
（4）全部入院4小时内接受抗菌药物治疗。
（5）起始抗菌药物选择。
全部抗菌药物治疗选用合理。
（6）全部初始治疗后进行评价与处理。
（7）抗菌药物疗程全部符合规范。
（8）全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
（9）全部符合出院标准及时出院。
4）、脑梗死89例
（1）接诊流程。
a.全部按按照脑卒中接诊流程处理；
b.神经功能缺损评估未按规定标准执行；
c.全部完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（2）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评
估。
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（3）全部到院48小时内抗血小板治疗。
（4）全部进行吞咽困难评价。
（5）全部进行血脂评价与管理。
（6）全部进行住院1周内接受血管功能评价。
（7）全部进行预防深静脉血栓。
（8）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。
5）、髋关节置换术4例
（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。
（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。
（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。
（4）手术输血量小于400毫升（单侧）。
（5）术后康复治疗4次。
（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
（7）住院21天内出院。
6）、围手术期预防感染质量控制指标
（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；
（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其是外科；
（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，使用规范；
（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；
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（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。
3、平均住院日、住院费用控制：
1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例未降低；髋关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。
单病种平均住院日
25
20
15
10
5
0
急性心肌梗死
急性心力衰竭
肺炎
脑梗塞
髋关节置换
第一季度
12.3
8.7
10.16
10.5
0
第二季度
0
11.4
11.8
12.7
0
第三季度
0
8.7
9.5
11.7
23
第四季度
0
11.4
10.5
10.2
13
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
2）住院费用控制：
急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性
心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。
单病种平均住院费用（元）
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
急性心肌梗死
心力衰竭
肺炎
脑梗塞
髋关节置换
第一季度
9816.98
4865.57
5444.93
4166.5
0
第二季度
0
5544.6
3422.77
4679.62
0
第三季度
0
3848.83
3192.16
3996.6
28400.83
第四季度
0
5166.97
2435.35
3931.79
20207.51
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
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4、分析评价
2015年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开
展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实
施的过程中仍存在一些问题，主要原因是：
1）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。
2）医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理
重视和认识程度不强。
3）职能部门监督力度欠缺。
下科室督导频度不够。
4）实施过程中多科协作流程不顺畅。
5）围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。
5、改进措施：
1）医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者的知
情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意
度调查等。
2）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机
制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急
诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化
管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整
改。
3）医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成本
核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控
制监测各项指标。
4）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进行
总结分析与反馈，并及时督导整改。
（四）住院重点疾病指标统计死亡例数、平均住院日、平均费用三季
度最高。
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2015年度住院重点疾病指标统计
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
总例数
329
390
368
427
死亡例数
2
1
4
1
15日-30日再住院例数
0
0
0
0
平均住院日
10.5
11.2
13.95
10.6
平均住院费用（元）
5226.6
5289.6
5697.8
4694.9
重点疾病总例数
450
400
350
300
250
200
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