东莞食品经营许可事项备案申请表.docx

东莞食品经营许可事项备案申请表.docx

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东莞食品经营许可事项备案申请表

东莞市食品经营许可事项备案申请表

许可证编号

经营者名称

备案事项

□网络食品销售商IP地址、网址等事项

□中央厨房配送门店变动

□食品经营管理单位下属门店（或承包管理的单位食堂）变动

□食品安全管理人员变动

□凉茶中药材原料清单变动

□主要设备设施变动

□其他事项　　　　

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

委托代理人或指定代表签名：

　年月日年月日

网络食品销售商网址等事项备案表

经营者名称

许可证编号

IP地址

网址

网站公示的食品经营许可证、经营者联系方式公示方法说明

销售食品的网站、网页或者网店主页的照片或截图（截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式及《食品经营许可证》等信息公示的具体位置等信息）

填报说明：

本表仅限通过互联网从事食品经营的经营者填报。

中央厨房备案凭证（配送门店）

备案编号：

东食餐备字（）号

单位名称（公章）

企业填写

许可证号

企业填写

经营项目

企业填写

新增

配送

门店

列表

序号

配送门店名称

备注

1

企业填写

2

3

4

5

6

7

8

9

10

取消

配送

门店

列表

1

2

3

4

备案部门（盖章）

备案日期：

填报说明：

1.本表仅限中央厨房填写；

2.本表格需填报一式两份，第一份监管部门留存，第二份备案企业留存。

第页共页

中央厨房配送门店一览表

填报单位：

序号

门店许可证编号

门店名称

门店

性质

门店地址

负责人

联系电话

备注

1

东莞市麻涌镇XX店

直营

东莞市麻涌镇XX路XX号

汤XX

138xx

新增

2

广州市白云区XX店

加盟

广州市白云区白云大道北98号

汤XX

138xx

取消

填报说明：

1.本表仅限中央厨房填写；

2.另附配送门店的《食品经营许可证》正、副本或《餐饮服务许可证》复印件。

食品经营管理单位下属门店名单变动备案表

__

食品经营许可证编号

经营者名称

经营场所地址

负责人

联系方式

备注

新增配送门店

取消配送门店

填报说明：

1.本表仅限食品经营管理单位填写；

2．本表不够填写可另附有关材料。

凉茶中药材原料清单变动备案表

产品名称

中药材原料配方

备案号

新配方:

原配方:

新配方:

原配方:

新配方:

原配方:

保证声明

申请人承诺，本人（单位）知悉并了解相关法律法规规定，凉茶制售过程一定严格按配方进行配制，不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料，并对凉茶制售的安全性负责。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月　日

填报说明：

1.本表格仅限制售凉茶的饮品店凉茶中药材原料清单变动时填写；

2.本表格不够填写可另附有关材料。

新增凉茶中药材原料清单备案表

序号

产品名称

中药材原料配方

备案号

新增凉茶品种

取消凉茶品种

保证声明

申请人承诺，本人（单位）知悉并了解相关法律法规规定，凉茶制售过程一定严格按配方进行配制，不使用有毒有害物质和药品作为凉茶原料，并对凉茶制售的安全性负责。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年月　日

填报说明：

1.本表格仅限制售凉茶的饮品店经营品种变化时填写；

2.本表格不够填写可另附有关材料。

食品安全管理人员变动备案表

________

姓名

性别

学历

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

新食品安全管理员

原食品安全管理员

备注

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　　月　　日

填报说明：

1.本表格仅限制食品安全管理员发生变化时填写；

2.另附新食品安全管理员身份证复印件。

主要设备设施变动备案表

——

名称

数量

位置

备注

新增

设备

设施

废弃

设备

设施

填报说明：

1.本表格仅限制主要设施设备变动时填写；

2.本表不够填写可另附有关材料。

委托书

兹委托　　　　　　　（委托代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　（经营者名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；

4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人或指定代表签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

委托代理人身份证明

复印件（正面）

委托代理人身份证明

复印件（反面）