临床护理操作并发症及处理.docx

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临床护理操作并发症及处理

护理部

2018年8月

目录

第一章清洁与舒适1

SEFY-HL-CBC-01：

口腔护理法1

SEFY-HL-CBC-02：

协助沐浴和床上擦浴法2

SEFY-HL-CBC-03：

热敷法2

SEFY-HL-CBC-04：

冷敷法3

SEFY-HL-CBC-05：

床上洗头法4

SEFY-HL-CBC-06：

卧位护理4

SEFY-HL-CBC-07：

制动护理5

SEFY-HL-CBC-08：

体位转换5

SEFY-HL-CBC-09：

轮椅与平车使用6

第二章给药治疗与护理6

SEFY-HL-CBC-10：

口服给药法6

SEFY-HL-CBC-11：

皮内注射法7

SEFY-HL-CBC-12：

皮下注射法7

SEFY-HL-CBC-13：

肌内注射法8

SEFY-HL-CBC-14：

静脉注射法9

SEFY-HL-CBC-15：

密闭式静脉输液法10

SEFY-HL-CBC-16：

输液泵的使用11

SEFY-HL-CBC-17:

微量注射泵的使用11

SEFY-HL-CBC-18:

密闭式静脉输血法12

第三章气道护理13

SEFY-HL-CBC-19:

氧气吸入法13

SEFY-HL-CBC-20:

雾化吸入法14

SEFY-HL-CBC-21:

机械通气操作15

SEFY-HL-CBC-22:

电动吸痰法16

SEFY-HL-CBC-23:

气管插管术后护理16

SEFY-HL-CBC-24:

经口气管插管患者口腔护理17

第四章标本采集与管道护理18

SEFY-HL-CBC-25:

静脉血标本采集法18

SEFY-HL-CBC-26:

动脉血标本采集法18

SEFY-HL-CBC-27:

胃肠减压术19

SEFY-HL-CBC-28:

腹腔引流的护理19

第五章监测与急救技术19

SEFY-HL-CBC-29:

体温测量20

SEFY-HL-CBC-30:

心电监测20

SEFY-HL-CBC-31:

胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）20

SEFY-HL-CBC-32:

胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）21

SEFY-HL-CBC-33:

洗胃法21

第六章营养与排泄23

SEFY-HL-CBC-34:

协助进食和饮水23

SEFY-HL-CBC-35:

鼻饲法24

SEFY-HL-CBC-36:

完全胃肠外营养支持25

SEFY-HL-CBC-37:

导尿术26

SEFY-HL-CBC-38:

持续膀胱冲洗法27

SEFY-HL-CBC-39:

大量不保留灌肠法28

第七章皮肤、伤口、造口护理29

SEFY-HL-CBC-40:

压疮护理29

SEFY-HL-CBC-41:

伤口换药法30

SEFY-HL-CBC-42:

造口护理30

SEFY-HL-CBC-43:

备皮法31

第八章新生儿护理32

SEFY-HL-CBC-44:

暖箱护理32

SEFY-HL-CBC-45:

光照疗法32

SEFY-HL-CBC46:

新生儿复苏术33

SEFY-HL-CBC-47:

脐部护理33

SEFY-HL-CBC-48:

臀部护理34

SEFY-HL-CBC-49:

沐浴34

SEFY-HL-CBC-50:

奶瓶喂养35

第一章清洁与舒适

SEFY-HL-CBC-01：

口腔护理法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

窒息

1.轻者呼吸困难，缺氧。

2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。

1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落。

1.防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。

2.操作前询问有无假牙。

3.如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。

口腔黏膜损伤

1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。

2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。

1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。

2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。

1.擦洗动作要轻柔。

2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。

恶心、呕吐

咽部不适，恶心、呕吐。

操作时持物钳等物品刺激咽喉部。

擦洗动作要轻柔，避免触及咽喉部。

吸入性肺炎

发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等，听诊肺部有湿啰音，胸部X片可见斑状阴影。

口腔护理的清洗液和口腔内分泌物容易误入气管，多发生于意识障碍的病人。

1.为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧。

2.进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。

3.已出现肺炎的病人，根据医嘱给予抗感染治疗及对症处理。

如高热可用物理降温或用小剂量退热剂；气急、紫绀可给氧气吸入；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。

SEFY-HL--CBC-02：

协助沐浴和床上擦浴法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸道感染

寒战、打喷嚏、鼻塞、流涕。

1.室温及水温过低。

2.冬季身体暴露范围过大、时间过长。

1.调节合适室温。

2.擦浴过程中保持适宜的水温。

3.冬季勿过度暴露身体。

皮肤

烫伤

1.皮肤红、肿、热、痛。

2.严重烫伤时皮肤大小不等水疱，疼痛剧烈。

水温过高。

1.调整适宜水温。

2.根据烫伤程度给予对症处理。

晕厥

眩晕、乏力、意识不清。

1.浴室内空气不流通。

2.沐浴时间过长。

1.开启换气扇，告知患者勿反锁浴室门。

2.沐浴时间恰当，注意询问患者感受、观察病情变化。

SEFY-HL--CBC-03：

热敷法

常见并发症

临床表现

原因

预防及处理

烫伤

皮肤发红，或出现大小不等的水泡。

1.温度过高。

2.神志不清、老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易导致局部烫伤。

1.告知患者及家属不得自行调节热水袋水温。

2.热水灌入前准确测量水温，根据患者体质、对热的耐受力选择适宜水温。

3.热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。

4.严格执行交接班制度。

5.严密观察皮肤情况，皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷。

SEFY-HL--CBC-04：

冷敷法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

局部

冻伤

局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。

1.末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。

2.持续用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢发生障碍，严重者组织坏死。

1.冷敷时间不可过长，每次20—30分钟。

2.注意观察皮肤情况，有异常必须立即停止冷敷。

3.末梢血管功能异常者禁止。

4.禁止冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。

局部

压疮

局部压痕、潮红、疼痛不适。

翻身时不慎将冰块、冰袋压在身体下，局部受压时间过长。

1.注意避免将冰块、冰袋压在身体下。

2.经常更换冷敷部位。

3.选用化学或盐水冰袋。

化学制冷袋药液外渗损伤皮肤

皮肤潮红或水泡形成。

制冷袋药液外渗。

1.使用前确保制冷袋无渗漏。

2.使用中注意观察，嗅到氨味立即更换。

3.皮肤潮红处用食醋外敷，有水泡者用无菌注射器抽空水泡按外科换药处理。

全身

反应

寒战、面色苍白、体温降低。

冰敷持续时间过长，导致温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。

1.定期观察并询问患者，如有不适及时处理。

2.出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。

3.对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。

SEFY-HL-CBC-05：

床上洗头法

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

上呼吸

道感染

流涕、鼻塞、头痛、发热。

1.未及时保暖。

2.室温与水温过低。

3.头发未及时擦干。

1.注意保暖。

2.室温、水温按患者习惯调整。

3.及时擦干或吹干头发。

体位性

低血压

头晕、面色苍白

1.体位改变。

2.血管过度扩张。

3.洗头时间过长

1.助患者取舒适安全体位。

2.随时询问患者感受、观察病情。

3.洗头时间不宜过长。

皮肤

受损

头皮烫伤、抓伤。

1.水温过高。

2.误用指甲抓头皮。

1.操作前试好水温，并询问患者感觉。

2.操作前护士修剪好指甲，用指腹按摩头皮，搓揉力度适中。

3.梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。

SEFY-HL-CBC-06：

卧位护理

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

皮肤压疮

1.红、肿、热、麻木或触痛。

2.皮下硬结和水泡形成。

3.水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。

1.局部皮肤受压。

2.血液循环障碍。

1.定时翻身。

2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。

3.促进局部血液循环。

4.按压疮的处理方法处理。

SEFY-HL-CBC-07：

制动护理

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

血液循

环障碍

1.肢体皮肤颜色发紫、苍白。

2.皮肤温度发凉、感觉麻木或患肢剧痛。

3.制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。

制动、固定过紧，局部组织长期受压。

1.约束时松紧适宜。

2.约束肢体：

每15min观察末梢循环1次，2h解开约束带放松1次。

3.协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。

皮肤

受损

皮肤破损、出血

未用保护垫包裹

先用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，再使用保护带或加压带。

压疮

1.红肿、热、麻木或触痛。

2.受压部位呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水泡形成。

1.压力因素。

2.约束物使用不当。

3.局部组织刺激、摩擦力等。

1.避免局部组织长期受压。

2.避免摩擦力的作用。

3.促进局部血液循环。

SEFY-HL-CBC-08：

体位转换

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

管道

异常

管道压迫、扭曲、脱落。

1.操作前未妥善安置、固定管道。

2.操作过程中未注意保护管道。

1.卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。

2.出现管道扭曲、压迫时立即小心复位。

一旦脱落立即报告医生配合正确处理。

皮肤

受损

皮肤擦伤、破损。

操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。

1.根据病情采取适合的方法协助患者变换卧位。

2.操作时做到轻、稳、准、节力。

病情

变化

1.颅脑手术后的患者，引起脑疝，导致突然死亡。

2.伤口受压。

1.颅脑手术后的患者，头部转动过剧。

2.颈椎和颅脑牵引的患者，翻身时放松牵引。

3.石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。

1.颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。

2.颈椎和颅脑牵引的患者，卧位变化时不可放松牵引。

3.石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，防止受压。

4.发生病情变化立即报告医生并配合紧急处理。

SEFY-HL-CBC-09：

轮椅与平车使用

常见

并发症

临床表现

原因

预防及处理

跌倒

患者从平车或轮椅上跌到地面。

1.移动患者方法不当。

2.使用平车或轮椅方法不正确。

3.运送患者过程中未能有预见性的保护患者。

1.使用正确的方法移动患者。

2.使用轮椅过程中：

患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。

3.在使用平车过程中：

头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者