颅脑损伤昏迷病人气管切开护理进展.docx

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颅脑损伤昏迷病人气管切开护理进展

颅脑损伤昏迷病人气管切开护理进展

　　作者单位：

230031，中国人民解放军第一○五医院

【关键词】 昏迷;气管切开;护理;进展

　　颅脑损伤后昏迷病人由于咳嗽及吞咽反射减弱或消失排痰困难，常需行气管切开术以保证有效呼吸。

近年来，气管切开护理技术的研究进展迅速，本文针对气管切开病人的气管套管选择、气管套管的固定、气道湿化、切口护理等方面进行综述。

　　1　气管套管的选择

　　常用的气管套管有配有内套管无气囊的金属气管套管和无内套管的一次性低压气囊套管。

张霞[1]通过对使用两种气管套管的病人观察发现：

金属套管因配有内套管便于清洗消毒，有效地防止了痰痂的形成;而一次性低压气囊套管的气囊装置可有效阻断反流液流入呼吸道，降低了误吸的发生率[2]。

刘华凤等[3]使用配有内套管具有气囊的掺硅胶聚乙烯塑料气管套管弥补了金属套管和一次性低压气囊套管的不足，取得良好的临床效果。

发音气管套管使气管切开病人在确保机械通气的同时重建发音功能和语言交流功能，在国外获得广泛应用。

汤秋芳等[4]应用可冲洗式气管套管自制发音气管切开导管改善了病人抑郁状况和生理营养指标，降低呼吸机相关性肺炎发生率，体现了人性化的医疗护理服务。

　　2　气管套管的固定

　　近年来，气管套管固定寸带对颈部皮肤的损害得到护理人员的重视。

临床上常规使用的气管切开套管固定法，是将单根系带从病人颈后绕过，穿过套管两翼分别打结固定。

金珠凤[5]采用双层扁纱布单结法固定气管套管，固定方法简单，减轻了局部摩擦。

具体方法：

将宽1cm，长70cm～80cm纱带，从气管套管一侧翼部穿过，双层绕过病人颈后，再从套管另一侧翼部穿出，外层扁纱带在离翼部5cm处打结。

选用棉布做面料，柔软的纱布做里料改良气管切开外套管固定带，减轻了病人颈部的皮肤损害，提高了病人的舒适度[6]。

　　3　气道湿化

　　　湿化液的选择

　　在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶活性与纤毛运动，此外可取代钙离子，促进黏蛋白降解;碱性溶液具有皂化功能，使痰痂软化，黏痰变稀薄。

张美兰等[7]采用生理盐水加5%碳酸氢钠湿化气道，既发挥生理盐水对水肿气道的脱水收敛作用，又发挥了碳酸氢钠对痰液的稀释作用，取得良好效果。

丁彩儿等[8]通过动物实验结果表明，%的盐水和蒸馏水气道湿化效果都较好，但蒸馏水对气道和肺组织损害较大，可造成细胞肿大，而生理盐水作为传统的湿化液对气道的湿化作用相对差，且对气道及肺组织细胞损害也相对较大，在临床上应慎用。

%的低渗盐水是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。

　　　湿化方法

　　　间断湿化

　　传统的湿化方法均采用间歇给药的方法，有雾化吸入和间歇气管内滴药两种方法。

较多研究认为，气管内间歇滴药易引起病人的呛咳和刺激性咳嗽。

王丽萍[9]研究结果显示，在中度颅脑损伤病人中雾化吸入法更有利于痰液的排出和预防呼吸道感染的发生，而在重度颅脑损伤病人中气管内滴药法效果则更优于雾化吸入法。

吴智芬[10]通过观察重型颅脑损伤雾化吸入过程中氧饱和度的变化认为，氧气雾化吸入能有效提高重型颅脑损伤气管切开病人的血氧饱和度，在治疗效果上优于超声雾化吸入。

　　　持续湿化

　　近期的研究更多倾向于持续气道湿化。

持续气道湿化符合气道生理需要，使痰液黏稠度降低。

湿化液迅速、少量、持续滴入，对气道刺激性小，不易引起刺激性咳嗽。

①输液器湿化：

目前用于气道湿化的输液器有普通输液器和可调节静脉输液器。

使用普通输液器直接滴注，因在持续湿化的过程中滴数不易控制容易造成湿化过度或湿化不足。

可调节输液器应用重力原理，利用滚轮控制器，使持续气管滴药的速度控制在5mL/h～10mL/h，避免气管内滴药过多或过少及湿化不当现象的发生，当不需滴药时可关闭调节夹停止滴药，因其价格便宜，操作简单，无噪声，便于控制受到临床欢迎[11]。

②微量泵湿化[1215]：

微量注射泵和输液泵因其流量易于控制，速度均匀已较多地应用于气管切开持续湿化。

也有报道，采用硬膜外镇痛泵持续气道湿化，因镇痛泵可固定于病人身上，有利于病人的翻身和活动。

③人工鼻湿化：

人工鼻作为被动型湿热交换器，模拟人体解剖湿化系统的机制，具有适度湿化、有效加温和滤过功能，从而维持了呼吸道黏液—纤毛系统的正常生理功能，保持了呼吸道内恒定的温度和湿度。

应用人工鼻吸氧，可以把开放性气道改为封闭式气道，防止氧气流失，增加了肺内氧气，保证了氧疗效果[16]。

　　4　气管切口的护理

　　常规气管切开置管术后切口换药，是以碘伏棉球自切口向外环形消毒，再以生理盐水棉球清洁伤口后用无菌纱布覆盖，每日换药2次，纱布被污染时要及时更换。

吴智芬等[17]在此换药的基础上加用10cm～12cm的无菌透明敷料，即将无菌透明敷料两次对折后，将折叠角剪一与气管套管外口相同大小的孔，穿过气管套管外口覆盖在无菌纱布上。

无菌透明敷料具有直观性好、防水功能强的特点，能够避免痰液及雾化水珠对伤口的污染。

赖玉莲[18]对长期气管切开的病人进行切口氧疗，改变了切口的无氧环境，降低切口的感染率。

　　5　气管内套管消毒

　　　内套管清洗

　　气管内套管的清洁和消毒是气管切开护理的重要环节。

取出内套管仅用流水冲洗，不仅耗时且不易清除痰痂。

流水冲洗后用90℃～100℃开水浸泡、煮沸或用过氧化氢、多酶清洗液浸泡后再清洗可有效去除痰痂，缩短清洗时间[19,20]。

　　　内套管消毒

　　　物理消毒法

　　①煮沸法：

煮沸消毒是最早应用的消毒方法，因其操作简单且不需特殊设备，更适用于家庭护理。

一般认为将内套管取出彻底清洗干净后放入煮锅内煮沸10min～30min便可达到消毒效果。

何平等[21]将内套管放入盛有90℃～100℃开水的不锈钢水杯内，同锅多管一起煮沸消毒，既可省时节能降低消毒成本，又避免了交叉感染。

②高压蒸汽灭菌法：

高压蒸汽灭菌是可靠有效的灭菌方法，具有穿透力强，能杀灭所有微生物的特点。

研究发现，金属内套管经高压蒸汽灭菌消毒效果可靠，可直接更换内套管，避免了内套管分离时间长而导致外套管管壁痰痂形成，同时减轻了护士工作量。

但高压蒸汽灭菌需配备同规格型号内套管4个～8个，增加了消毒成本[22,23]。

　　　化学消毒法

　　①过氧化氢浸泡消毒法：

过氧化氢是一种氧化性消毒剂，在过氧化氢酶作用下分解释放出新生氧，对细菌组织起强氧化作用，干扰其酶系统而发挥抗菌效果，其作用时间短暂[25]。

因此，一般认为过氧化氢浸泡消毒内套管仅需3min～5min。

王玉梅[26]对使用3%过氧化氢浸泡气管内套管消毒效果进行监测，效果肯定。

但过氧化氢对金属及棉织物有腐蚀性，受有机物影响大，稀释液不稳定等特点，浸泡时容器需加盖，置于阴凉、避光处。

②2%戊二醛浸泡消毒法：

戊二醛对革兰阳性和革兰阴性细菌均有迅速的杀菌作用，对结核杆菌、某些真菌和病毒包括乙型肝炎病毒和艾滋病病毒也有效，具用稳定性强、腐蚀性小的特点。

用于器械消毒需浸泡10min～20min，可起到迅速消毒作用。

因本品蒸汽对呼吸道有刺激性，所以用于消毒气管内套管时要充分冲洗干净[25]。

③术必泰消毒液浸泡消毒法：

术必泰消毒液是一种新型消毒剂，无毒、无刺激，可彻底杀灭致病菌、病毒，能快速达到消毒灭菌效果。

将内套管清洗干净后置于术必泰消毒液中浸泡5min便可达到消毒效果[27]。

　　6　堵管方法

　　气管切开后病因解除，病人呼吸排痰功能恢复良好，全堵管24h～48h，病人无呼吸因难，痰液可自行咳出即可拔管。

刘春英等在全堵管前为病人更换较原套管小2号或3号的气管套管适应3d无胸闷、憋气、呼吸因难，再使用棉签全堵管3d观察病人无不适便可拔管。

采用此种方法堵管成功率高，缩短了堵管时间。

韩斗玲等[28]使用一次性输液器茂非氏滴管为堵管工具，为病人实行渐进式堵管取得良好效果。

　　目前，护理人员研究出更多的堵管材料，具有取材方便、堵管效果好等特点。

如引流袋接头、注射器活塞、瓶塞等均可制作为堵管材料，在堵管过程中起到了良好的作用。

　　7　并发症

　　气管切开作为有创人工气道，其术后并发症的观察及护理尤为重要。

护士应常握常见的并发症急救护理措施，提高抢救成功率。

①出血：

术中止血彻底一般出血不多，大量出血常见于气管切口过长过低、病人自身的出血性疾病或损伤无名动脉所致。

②皮下、纵隔气肿及气胸：

与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。

术中损伤胸膜或使用机械通气设备常会造成严重的纵膈气肿及气胸。

③呼吸道狭窄：

长期反复感染、气道损伤以及多次气管切开和更换套管均可造成呼吸道狭窄。

④食管气管瘘：

吸痰、肺部感染、气管套管管壁较硬以及病人体位不当造成气道黏膜损伤或术中损伤气管后壁及食管前壁可并发食管气管瘘。

⑤脱管：

系带过松、套管固定不牢固、翻身方法不当、呼吸机管路牵拉、病人颈部短粗、烦躁不安是气管切开病人发生脱管的主要原因。

⑥剧烈咳嗽：

病人自身有慢性支气管炎病史或有长期吸烟史，气道黏膜防御功能低下，冷空气及痰液均可引起剧烈咳嗽。

另外，护士在吸痰操作、气囊护理及安放气管内套管时动作要轻柔，以免刺激气道黏膜引起病人的剧烈咳嗽[29]。

⑦套管断裂：

气管套管断裂造成气道异物较为罕见。

仇和悦等[30]报道1例长期带管病人发生气管套管断裂，主要与套管的清洁消毒方法不当，病人未检查更换套管有关。

因此，正确的清洗消毒套管，避免套管的机械性、疲劳性损伤;经常对气管套管进行检查，发现异常及时更换处理，是避免气管套管断裂的有效措施。

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