关键科室患者转科交接流程和身份识别措施模板.docx
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关键科室患者转科交接流程和身份识别措施模板
关键科室患者转科交接流程和身份识别措施
一、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：
（一）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
（二）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房责任护士核对后取下。
二、急诊、病房、产房、手术室之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：
（一）急诊科危重患者转科：
由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
（二）门诊急诊患者与手术室、病房转接患者：
由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
（三）病房与手术室转接患者：
病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：
床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。
（四）手术室与病房转接患者：
手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。
（五）病房与产房转接患者：
病房护士认真交接，内容包括：
患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。
（六）产房与病房转接患者：
产房护士认真交接，内容包括：
分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。
附：
横县中医医院手术病人转科交接记录单
科室________床号______患者姓名________年龄____性别____住院号___________
诊断：
_________________________________________________________________
手术名称：
_____________________________________________________________
一、手术前与病房或急诊科交接病人情况：
接病人时间：
______年______月______日______时______分
手腕带标识：
有□无□病历有□无□病人身份核对：
正确□错误□
手术同意书：
有□无□麻醉同意书：
有□无□手术部位标识：
有□无□禁食：
有□无□
女病人处于月经期：
是□否□术前用药：
已用□无□
皮肤完整：
是□否□破损部位①__________________②___________________
大小：
①cmXcm②cmXcm
带书中用药：
有□无□带X光片：
有□共□张无□带器械：
有□无□
其他特殊情况：
接手术患者人员签名：
____________病房或急诊科护士签名：
__________________
二、手术后病人交接情况：
病人转送到科室名称：
________离开手术室时间：
______年___月___日___时____分
神志：
清醒□麻醉未醒□昏迷□
离室前BP____/____mmHgHR：
____次/minR：
____次/minSpO2____%
气管插管：
有□无□胃管：
有□无□导尿管：
有□无□
引流管：
无□有□通畅：
是□否□引流管名称：
_______________________
_________________________________________________________________________
皮肤：
完好□压红□部位________________________面积cmXcm
烧伤□部位________________________面积cmXcm
手术切口辅料：
干燥□有渗血□深静脉置管：
有□无□
输液：
有□无□药物液体名称①____________________②______________________
输血：
有□无□A型□B型□O型□AB型□
血液成分：
__________________________________________________________单位
交接物品：
有□无□X光片：
有□共□张病历：
有□无□
手术室转运患者人员姓名：
_____________接病人护士签名：
___________________
院内关健科室间的患者转接流程
1、急诊与手术室交接程序
医生开出医嘱；护士收到并确认；通知病人办理入院手续；佩戴腕表；与医生确认是否通知麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等待通知；与麻醉师、手术室护士详细交班。
2、急诊与病房交接程序
医生开出住院证，家属办理手续；核对病人身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；与接收科室护士详细交接班。
3、手术室/麻醉科与病房术前交接和术后交接的程序与内容
术前交接：
病房择期手术病人术前交接；核对手术交接核查表；准备病历及药物至术前准备室；病房护士与术前护士交接。
术后交接：
麻醉医生开出转病房医嘱；术后恢复室护士通知病人回病房时的准备事项；送病人至病房；评估病人后病房护士与术后护士进行交接。
手术病人回病房交接流程
病人入病房
↓
问候病人，观察神志
↓
麻醉师、手术室护士与当班护士交班，
在接送病人记录单上签名
↓
安置卧位、连接监护仪
↓
检查各导管状况和皮肤情况
↓
测生命体征（与手术室护士共同签名）
遵医嘱接引流管并固定
↓
安抚病人或家属（简短健康指导）
↓
开具医嘱
↓
病情记录
重危病人转运交接流程
病区重危病人就地抢救后
↓
视病情需转入相应科室，通知当班护士
↓
通知转入科室医护人员、告知病情，运送方式告知家属
↓
原病区停止治疗，整理物品
↓
转运前准备，电梯待命
↓
需急救车跟随、呼吸气囊供氧、
加强床栏带病人的相关药品、写病情交接小结
↓
病人转运
↓
心电图持续监护、呼吸皮囊供氧、观察病情
加强床栏、静脉通畅、确保转运安全
↓
病人转运后，床边交班
↓
开具医嘱
↓
完成转入记录
急诊病人送手术室交接流程
急诊危重病人就地抢救后
↓
相关科室医生电话联系手术室
↓
抢救护士接医生通知做好送手术室前准备
↓↓↓
抢救护士再次安排运送护士通知家属
检查术前准备工作做好相关登记办理入院手续
↓
准备完毕
↓
共同护送危重病人至手术室
↓
与手术室护士交接班
↓
转运交接单核对后签名
↓
将所携带物品清点后带回急诊
急诊危重病人送病房交接流程
急诊危重病人就地抢救后
↓
视病情转入相应科室
↓
护士接医生通知
↓↓↓
通知相关科室运送患者家属告知
准备按受病人电梯告知办理入院手续
↓
患者准备完毕、撰写转运交接单
↓
医生及护士跟随
↙↓↘
加强护栏持续供氧观察病情确保
确保转安全面罩供氧静脉通路通畅通
插管呼吸囊使用及重要导管固定
↓
到达病房
↓
与病房医师、护士床边交接班，在交接记录单上签名
↓
将所携物品清点后带回急诊
住院病人转科流程
转科医嘱
↓
与相关科室联系床位
↓
写好交班小结和转出时间
↓
护送病人至新科室交班，
包括床边、书面、药物交班
↓
写好接班记录、转入时间，通知医生
↓
开具医嘱，处理病人
横县中医医院手术安全核查管理制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
由麻醉医师主持按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
手术安全核查流程
一.手术室护士的自行核查：
1．术前访视，第一次核查：
术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：
查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。
2．第二次核查：
手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。
核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。
患者资料及物品出入手术室有记录。
3．手术前等候区核查，第三次核查：
手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。
4．手术间内核查，第四次核查：
巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。
麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。
二．手术团队核查
1．第一次团队核查：
实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。
知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。
有回答能力的均由病人自己叙述。
2．第二次团队核查：
摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。
3．第三次团队核查：
皮肤切开之前（暂停）
手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。
手术医师陈述：
预计手术时间、预计失血量、强调关注点。
麻醉医师陈述：
强调关注点、应对方案。
手术护士陈述：
物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。
并填写手术病人核查表。
4．第四次团队核查：
手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。
5．第五次团队核查：
病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。
附件
手术安全核查表
科别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式确认：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：
麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术安全核查流程图
术前一天第一次核查
手术室护士自行核查（四次）
↓
与病房护士交接核查
↓
与巡回护士核查
↓
手术间内巡回、麻师分别核查
麻醉前由麻师主持，共同核查
手术团队核查（五次）
↓
摆体位前由巡回护士主持核查
↓
皮肤切开前第三次共同核查
↓
手术结束前由手术医师主持核查
↓
病人离开手术间前第五次核查
手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。
手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
（一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。
由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下：
（1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：
Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）
（2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。
P1：
正常的患者；p2：
患者有轻微的临床症状；p3：
患者有明显的系统临床症状；p4：
患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：
如果不手术的患者将不能存活；p6：
脑死亡的患者。
（3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：
即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“□”打“√”。
（4）手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
（5）随访：
切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
病情评估
手术风险评估流程
心理评估
术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括
评估结束后拟定手术方案
告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名
评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科
横县中医医院手术风险评估表
科室：
床号：
姓名：
住院号：
日期：
年月日
拟实施手术名称：
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
0
III类手术切口（清洁-污染手术）□
1
⏹手术野无污染；手术切口周边无炎症；
⏹患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者没有意识障碍
⏹开放、新鲜且不干净的伤口；
⏹前次手术后感染的切口；
⏹手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口（相对清洁手术）□
0
IV类手术切口（污染手术）□
1
⏹上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
⏹患者进行气道、食道和/或尿道插管；
⏹患者病情稳定；
⏹行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3.手术类别
P1：
正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□
0
1.浅层组织手术
□
P2：
患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□
0
2.深部组织手术
□
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3.器官手术
□
P4：
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□
1
4.腔隙手术
□
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人□
1
P6：
脑死亡的患者□
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：
手术在3小时内完成□
0
⏹随访：
切口愈合与感染情况
⏹切口甲级愈合□
切口感染---浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：
完成手术，超过3小时□
1
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：
0-□1-□2-□3-□
横县中医医院手术部位识别标示制度与工作流程
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度与流程。
一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用彩笔对患者手术部位书写“0”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有彩笔“0”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有彩笔“0”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。
附：
手术部位识别、标识工作流程图
手术部位识别、标识工作流程图
医师手术
手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作的安全和质量，根据卫生厅要求对各级医师的手术及有创操作进行规范化管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和自治区卫生厅关于“以病人为中心以提高医疗服务质量为主题实施方案”的要求，参照有关资料，制定本规范。
手术分级与分类管理规范：
一、手术指各种开放性手术、腔镜手术。
依据其技术难度、复杂性、和风险度，将手术分为四级：
（一）四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）三级手术：
技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的各种手术。
（三）二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以内。
2、高年资历住院医师：
从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内。
2、高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上。
（三）副主任医师：
1、低年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内。
2、高年资副主任医师及主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
三、各级医师手术权限
（一）低年资住院医师：
在上级医师指导下，可主持一级手术。
（二）高年资住院医师：
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（三）低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（四）高年资主治医师：
可主持三级手术。
（五）低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（六）高年资副主任医师及主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
（八）任何级别手术医师的权限均不可超出我院的手术权限。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
要求主管医师填写手术通知单。
（一）常规手术
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