三月份科室质量控制记录.docx

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三月份科室质量控制记录

三月份科室质控活动记录

日期：

2014年3月5日

主持人：

何彦辉

参加人员（亲笔签名）：

效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

1、终末病历甲级率91%，但归档不及时，应归档140份，按时归档135份，按时归档率96.4%，未达100%，但较上月归档率有很大提高。

运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。

穆铁军问题突出，按规定罚款50元。

2、对院感工作进行了检查，仍然存在漏报现象，李占军，肺部感染漏报，经治医生是路志涛，罚款50元；手卫生依从性较上月提高；医疗垃圾未发现混装；登记本记录及时准确；询问了部分医护人员相关院感知识，什么是院感爆发，何为导管相关血流感染，均回答正确。

3、对护理质量进行了督查，病房管理有很大提高，物品摆放有序，地面整洁卫生；基础护理工作有很大提高，病情观察及时、客观，记录真实，生命征监测符合要求，正确指导患者服药。

技术操作符合规范，无菌观念加强。

消毒隔离制度执行规范，紫外线消毒记录本记录规范，消毒液浓度合乎规范；护理文书书写合格，未查到纰漏；抢救器械与药品完好。

4、对临床输血制度进行了重点检查，抽查了5份输血病历，重点检查了输血适应证，输血前知情同意书的签定，血源性相关疾病的监测，输血申请单的填写及权限，输血相关检查制度，采集血标本注意事项，输血记录等环节，未发现问题。

5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查，指证掌握严格，标本送检率提高，抗菌药物的选择合理，使用方法正确，疗程合理，无越权使用现象。

6、对住院超过30天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。

7、未发生医疗不良事件。

1、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）

（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）

（一）医疗运行指标分析

1、主要质量与安全指标现状：

1）门诊人次215人次，出院人次140人次。

2）病历甲级率92.5%，按时归档率95%

3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%

4）核心制度落实率96%

6）三级医师查房率100%

7）上级医师对治疗方案核准率99%

8）平均住院日16天

9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%

10）住院患者抗菌药物使用率25.7%

11）抗菌药物使用前标本送检率66.7%

12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%

13）健康知识教育知晓率85%

14）一人一针一管执行率100%

15）患者对护理人员满意度90%

2、存在的问题：

1）住院病历归档率低，未达100%。

2）患者对护理人员满意度低未达95%

3）健康知识教育知晓率低，未达100%

4）医务人员手卫生依从性差，未达95%

5）标本送检率下降仅为66.7%

3、原因分析：

1）大夫少，工作忙，病历不能按时完成。

2）大夫认识不到位，缺乏对病历按时归档重要性的认识。

3）标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到位。

4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。

5）护士少，工作不到位，缺乏与患者的有效沟通。

6）医院奖惩措施落实不到位

4、整改措施：

1）加强教育，提高质量意识。

2）提高工作效率，保证病历按时归档。

3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

5）加强护理队伍建设，转变观念，搞好优质服务，提高患者满意度。

（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）

1、超长住院督查情况

本月无住院超过30天患者。

2、重点检查了危急值管理制度执行情况。

1）检查结果

自2013-3-1至2014-3-31共接到检验科危急值报告19人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。

抽查危急值病历10本。

2）存在的问题：

（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查

（2）个别危急值，检验科未报告。

3）原因分析：

（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清

（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

4）改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识

（2）加强检查监督力度

3、对随访制度进行了检查

1）检查结果

本月共出院140人，随访56人，其中穆铁军随访20人；；路志涛随访12人，胡金阔随访8人，刘立坡随访9人；杨东海随访9人。

可是随访率40%，随访内容填写齐全。

2）存在的问题

（1）随访率低。

（2）随访本设计欠合理。

3）原因分析

（1）随访意识不强

（2）监督检查不够

（3）奖罚措施未到位

4）改进措施

（1）加强教育，提高随访率

（2）制定奖惩措施，每随访一个病人奖励5元，反之罚款10元

（3）加强对随访制度的检查，每月定期检查一次和不定期检查相结合，查出问题及时整改。

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量：

检查方法：

1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，

2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况

存在的问题：

1）病历首页中付款方式、职业填写错误，入院情况填

写错误。

2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程）

3）存在错别字，存在拷贝现象，

4）上级医师查房为体现教学意义。

5）首次病程记录欠精炼，鉴别诊断格式化。

原因分析：

1）书写不认真，责任心不强。

2）质控医师检查力度不够。

3）奖惩制度执行不到位。

整改措施：

1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

2、运行病历质量：

1）检查方法：

随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：

2）存在的问题：

1）医嘱和病程记录打印不及时；

2）医师及上级医师签字不及时；

3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；

4）病情评估不及时。

3）原因分析：

1）病人多，工作忙，不及时书写病历。

2）主治医师和科主任未尽责任。

3）质量与安全意识不强。

4）奖惩措施不到位。

4）改进措施：

1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；

2）加强主治医师责任，提高检查看力度；

3）提高工作效率。

4）落实奖惩措施，每发现一本不合格病历罚20元

（4）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：

对2014年1月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向

检查结果：

1、2014年1月份，出院人数140人，抗生素使用人数36人；治疗用药36人；预防用药0人标本送检人数24人；一联用药22人；二联用药14人；三联及以上用药0人；抗菌药物使用率25.7%，达到规定的指标。

2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：

第一份：

李金芳，女，72岁住院号659235诊断：

上感

医师：

路志涛

第二份李运祥，男69岁住院号653270诊断:

肺部感染

医师：

刘立坡

第三份：

高进福，男67岁住院号659580诊断：

肺癌合并感染

医师：

穆铁军

第四份：

单永春，男53岁住院号657425诊断：

肺癌，肺部感染

医师：

胡锦阔

第五份：

吴长锁，男66岁住院号657716诊断：

肺癌，肺部感染

医师：

杨东海

结果分析：

1、优点：

（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。

（2）标本送检意识增强。

（3）抗生素没有越权限使用现象。

（4）符合分级使用原则。

2、缺点：

（1）标本送检率低，送检率仅为66%。

（2）使用抗生素指证不严格，路志涛使用抗菌药物治疗上呼吸道感染，而病例中未体现合并细菌感染

（3）抗生素使用剂量，方法掌握不好。

每日两次用药而不是q12h。

3、整改措施：

1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。

2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。

3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。

4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。

降低抗生素使用率。

（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：

小组对2014年2月1日至2014年2月28日所有输血病例进行了检查，本月共7人进行了输血，其中输注悬浮红细胞16单位，洗涤红细胞10单位，去白红细胞12单位；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：

1优点:

（1）输血指征掌握准确；

（2）输血申请填写合格

（3）输血前病原检测齐全

（4）血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，

（5）输血效果评估及时准确。

（6）未出现输血不良反应。

2、存在的问题：

1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整

2）互助献血，病人家属不理解。

急诊患者不能及时输血。

3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。

3、原因分析：

1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。

2）和患者沟通能力有待提高。

输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。

4、整改措施：

1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。

2）加强检查监督，提高执行力。

3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力

4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。

（六）临床路径和单病种管理：

无

（7）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：

1、院感方面存在的主要问题：

1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。

2）医务人员手卫生依从性差，对洗手的指征掌握欠佳。

3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。

4）多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。

5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。

6）尿管相关感染和导管相关血流感染监测不到位。

7）院感相关知识掌握欠缺（院感的定义、不同部位院感的诊断标准）

8）消毒隔离制度执行存在不足（紫外线灯管更换不及时、消毒液的浓度不熟知、终末消毒执行不力、器械清洗不彻底）

2、原因分析：

1）重视程度不够，检查力度小。

2）部分医护人员对相关规定不熟悉。

3）未落实奖惩措施。

3、改进措施

1）提高认识，加大检查力度

2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。

（八）护理质量督查：

本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：

1、病房管理：

危重病人物品多而乱。

2、基础护理：

颜面不洁净，未能达到质量要求。

3、技术操作：

技术操作考核12人次，包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。

存在问题：

病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。

4、消毒隔离：

对4个班次进行检查考评，存在问题：

紫外线灯管保洁处理后记录不全。

5、护理文书：

存在问题：

时间错误0：

30写成24：

30，输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。

6、整体护理：

存在问题：

瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。

整改措施：

病房管理：

危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。

基础护理：

个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：

操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：

紫外线灯管保洁处理后6个灯管只记录了一个，原因是：

记了一个时病人呼叫处理病人后忘记了，下班之前应将本班所有工作自查一遍；护理文书：

问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的检查；整体护理：

加强康复知识的学习及指导。

2、手术质量

3、

医疗投诉或纠纷

无

4、

其他质量指标突发情况

无

组长审阅签名：

记录者签名：