第二章 泻下剂汇编.docx

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第二章泻下剂汇编

第二章泻下剂

一、含义

凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。

本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》：

“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”的理论立法，属于“八法”中的“下法”。

二、适应范围

泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。

三、分类

由于里实证的证候表现有热结、寒结、燥结、水结的区别，结合人体体质有虚实的差异，因此泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施五类。

四、组方大法

泻下剂以泻下药物为主组方，但因主治证不同，配伍各异。

热结者，当寒下，常用寒下药配伍理气药组成方剂；寒结者，当温下，常用泻下药配伍温里药组成方剂；燥结者，当润下，常用润下药配伍寒下药组成方剂；水结者，当逐水，常用逐水药配伍益胃药组成方剂；里实而兼见正气不足者，当攻补兼施，常用泻下药配伍补益药组成方剂。

五、使用注意

泻下剂多由药力迅猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。

服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。

如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。

若表证未解而里实已成，宜用表里双解法；有兼证者，应配合其他药物治疗，如兼有瘀血者，应配伍活血祛瘀药治之；兼有虫积者，应配伍驱虫药治之。

对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。

第一节寒下

寒下剂具有攻下清热的作用，适用于里热积滞实证。

症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。

常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。

由于里热积滞影响胃肠气机升降，容易导致气机阻滞，故此类方剂中每配伍行气之品，如枳实、厚朴等；若属湿热内蕴，气血凝聚，互结肠中，肠腐成脓，则配伍桃仁、冬瓜子以泻热破瘀，利湿排脓；如系水热互结成实，又当在攻下药中配甘遂等药以泻热逐水。

代表方为大承气汤、大陷胸汤、大黄牡丹皮汤等。

大承气汤

《伤寒论》

傅姓，55岁。

先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。

又步行4里，又未遇。

渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。

闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。

余曰：

此食膈也，当下之。

因用大承气汤加牵牛，作3碗。

伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。

于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。

次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！

下后所用者，五汁饮也。

（清·吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:

人民卫生出版社，1960:

115）

【组成】大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，八两（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。

得下，余勿服（现代用法：

水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）。

【功用】峻下热结。

【主治】

1．阳明腑实证。

大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2．热结旁流证。

下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3．里实热证之热厥、痉病或发狂等。

【方解】本方所治阳明腑实证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。

里热结实，腑气不通，故大便不通，频传矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉实。

前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。

“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。

热结旁流证是因腑热炽盛，积滞内结，迫肠中津液从旁而下所致。

邪热积滞闭阻于内，或因阳气受遏，不达四末，或因阴津被耗，筋脉失养，或因热扰神明，心神浮越，可致热厥、痉病、发狂诸证丛生。

其证虽异，但病机为一，乃里热结实于阳明胃肠，据证立法，均当急下邪热积滞，以救阴液，故宜攻下积滞，荡涤实热。

方中大黄苦寒为君，泻热通便，荡涤肠胃实热结滞。

芒硝咸寒为臣，既助大黄泻热通便，又能软坚润燥。

由于积滞内结导致腑气不通，故用厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞、通降腑气，共为佐药。

本方治证虽然表现复杂多样，如热厥、痉病、发狂、热结旁流等，但皆因里热结滞、腑气不通所致，故用本方峻下热结，以保津液，体现了“釜底抽薪”、“急下存阴”、“通因通用”等治法。

配伍特点：

以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。

方义表析：

【运用】

1．辨证要点本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。

临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。

2．加减变化若阴液不足者，加玄参、生地等滋阴润燥；兼气虚者，加人参以补气，以防泻下气脱；用治急性坏死性肠炎，加黄芩、栀子、地榆、槐花、白头翁；治疗急性胰腺炎，去厚朴，加生山楂、红藤、败酱草。

3．现代运用本方常用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等属阳明腑实证者。

4．使用注意

（1）为了确保峻下之功，在煎服时应先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝。

（2）本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。

（3）凡表证未解、肠胃热结尚未成实、气虚阴亏、年老体弱、孕妇等，均不宜使用本方。

（4）急性阑尾炎合并腹膜炎，或有休克症状者，绞窄性肠梗阻及肿瘤梗阻者，均不宜使用本方。

【附方】

1．小承气汤（《伤寒论》）大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，二两（6g）枳实炙，三枚大者（9g）以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。

初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。

若更衣者，勿服之。

功用：

轻下热结。

主治：

阳明腑实证。

谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。

2．调胃承气汤（《伤寒论》）大黄去皮，清酒洗，四两（12g）甘草炙，二两（6g）芒硝半升（9g）以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

功用：

缓下热结。

主治：

阳明病，胃肠燥热证。

大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

3．复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》）厚朴（15～20g）炒莱菔子（15～30g）枳实（15g）桃仁（9g）赤芍（15g）大黄后下（9～15g，）芒硝冲服（9～15g）水煎服。

最好用胃管注入，经2～3小时后，可以再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻的解除。

功用：

通里攻下，行气活血。

主治：

单纯性肠梗阻，属于阳明腑实而气胀较明显著。

【方歌】大承气汤峻猛方，枳实厚朴硝大黄,伤寒阳明腑实证，痞满燥实通下康。

大黄牡丹汤

《金匮要略》

宋××，男，25岁。

1961年9月4日初诊主诉：

前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。

体温38.4℃，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。

白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85％，淋巴细胞15％。

西医诊断为急性阑尾炎。

诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。

辨证：

邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。

当以大黄牡丹汤泻之。

处方：

生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。

二诊：

服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。

原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。

（董建华王永炎.中国现代名中医医案精华（第二集·熊寥笙医案）.第1版.北京出版社出版，1990:

885）

【组成】大黄四两（12g）牡丹一两（3g）桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）芒硝三合（9g）

【用法】以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之（现代用法：

水煎服）。

【功用】泻热破瘀，散结消肿。

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。

右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

【方解】本方所治肠痈，多因暴饮暴食，或嗜食肥甘厚味，或恣食生冷，致使湿热与气血互结于肠中所致。

肠络不通则痛，故见右下腹疼痛拒按，或右足屈伸痛甚，甚则局部肿痞；小便自调说明病变不在膀胱或肾；肠中气血凝滞，营卫失和，故见时时发热，自汗恶寒；舌苔薄腻而黄，脉滑数是湿热内蕴之象。

宜泻热破瘀，散结消肿。

方中大黄泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀毒；桃仁活血化瘀，与大黄相伍，破瘀泻热，同为君药。

芒硝软坚散结，泻热导滞；丹皮清热凉血，活血化瘀，共为臣药。

冬瓜仁为佐药，甘寒滑利，清肠利湿，排脓散结，是治内痈要药。

诸药合用，使湿热清，瘀滞散，痈脓除，肠腑通，则诸症自平。

配伍特点：

全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。

方义表析：

【运用】

1．辨证要点本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。

临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

2．加减变化若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力；血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药等以活血祛瘀。

3．现代运用本方常用于急性单纯性阑尾炎、子宫内膜炎、附件炎、急性盆腔炎、输卵管或输精管结扎术后感染属湿热瘀滞者。

4．使用注意肠痈溃后以及老人、孕妇、产后忌用。

【附方】

1.阑尾化瘀汤（《新急腹症学》）银花川楝子（各15g）大黄后下牡丹皮桃仁延胡索木香（各9g）水煎服。

功用:

行气活血,清热解毒。

主治:

瘀滞型阑尾炎初期。

发热,脘腹胀闷,腹痛,右下腹局限性压痛,反跳痛；或阑尾炎症消散后,热象不显著,而见脘腹胀闷、嗳气纳呆。

2.阑尾清化汤（《新急腹症学》）银花蒲公英牡丹皮大黄川楝子赤芍桃仁生甘草水煎服。

功用:

清热解毒,行气活血。

主治:

急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。

低热,或午后发热,口干渴,腹痛,便秘,尿黄。

3.阑尾清解汤（《新急腹症学》）金银花（60g）大黄（25g）冬瓜仁蒲公英（各3Og）牡丹皮（15g）川楝子生甘草（各1Og）木香（6g）水煎服。

功用:

清热解毒,攻下散结,行气活血。

主治:

急性阑尾炎热毒期。

发热恶寒,面红目赤,唇干舌燥,口渴欲饮,恶心呕吐,腹痛拒按,腹肌紧张,有反跳痛,大便秘结,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉洪大滑数。

阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤三方,是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。

阑尾化瘀汤以行气活血药为主,辅以清热解毒、通里攻下之品组方,长于行气活血、清热解毒,用于瘀滞型阑尾炎初期,或阑尾炎症消散后；阑尾清化汤以清热解毒为主,辅以行气活血、通里攻下之品组方,长于清热解毒、行气活血,用于急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎；阑尾清解汤以清热解毒、攻下散结为主,辅以行气活血组方,功专清热解毒、攻下散结、行气活血,用于急性阑尾炎热毒期。

【方歌】大黄牡丹硝桃冬，泻热破瘀治肠痈。

大陷胸汤

（《伤寒论》）

【组成】大黄去皮，六两（10g）芒硝一升（10g）甘遂一钱匕（1g）

【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一、二沸，内甘遂末，温服一升。

得快利，止后服（现代用法：

水煎，溶芒硝，冲服甘遂末服）。

【功用】泻热逐水。

【主治】水热互结之结胸证。

心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。

伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。

【方解】本方主治大结胸证为太阳病误治、邪热内陷、水热互结所致。

水热互结，则气机不通，轻者出现心下疼痛拒按，甚者心下至少腹硬满疼痛而痛不可近；里热成实，腑气不通，故见大便秘结；水热互结，津液不能上承，故舌燥而口渴；由于邪热内陷，燥热累及阳明，故日晡潮热；脉沉紧，按之有力表明邪气盛而正气未虚。

治宜泻热逐水。

方中甘遂苦寒，峻逐水饮，泻热破结，故为君药。

大黄、芒硝性寒攻下，通便泻热，润燥软坚，为臣药。

三药配伍，使水热之邪从大便而去，腑气通畅，诸证自平。

配伍特点：

全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。

本方与大承气汤同为寒下峻剂，都用大黄、芒硝，但主治、配伍及用法上有明显差异。

大承气汤主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生者行速”之功；本方主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。

方义表析：

【运用】

1．辨证要点本方是治疗大结胸证的常用方。

临床应用以心下硬满、疼痛拒按、便秘、舌燥、苔黄、脉沉有力为辨证要点。

2．加减变化若结实深重而合并气滞，加枳实、厚朴、木香等理气破结；结实不甚，可将芒硝改为瓜蒌；里热甚者，加黄连、黄芩清解里热；兼血瘀者，加桃仁、赤芍活血化瘀。

3．现代运用本方常用于急性水肿性胰腺炎、粘连性肠梗阻及轻度肠扭转、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆石症、胆道感染等属于水热互结者。

4．使用注意煎药时应先煎大黄；本方药力峻猛，中病即止，以防过剂伤正；素体虚弱者禁用本方。

【方歌】大陷胸汤用硝黄，冲服甘遂效力狂，泻热逐水是功用，大结胸证一扫光。

第二节温下剂

温下剂，具有温里散寒、通便止痛的作用，适用于里寒积滞实证。

症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。

由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。

如寒积较甚，病情重急，纯实无虚，治宜急下，以辛热峻下药配伍温里药组方；若寒积兼有脾胃阳气不足，病情缓和者，治宜温阳与泻下并施，在泻下药中适当配伍益气之品如人参、甘草等组方。

代表方为大黄附子汤、温脾汤等。

大黄附子汤

《金匮要略》

【组成】大黄三两（9g）附子炮，三枚（12g）细辛二两（3g）

【用法】以水五升，煮取二升，分温三服。

若强人煮取二升半，分温三服。

服后如人行四五里，进一服（现代用法：

水煎服）。

【功用】温里散寒，通便止痛。

【主治】寒积里实证。

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【方解】本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。

寒邪入里,收引凝滞，阳气失于温通,气血被阻,故见腹痛，畏寒肢冷；寒邪与积滞阻于肠道,传导失职,故大便不通；腑气不通，阳气被郁,故发热；舌苔白腻,脉弦紧为寒实之征。

治当温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞,立温阳通便之法。

本方意在温下,故重用辛热之附子,温里散寒,止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄,泻下通便,荡涤积滞,共为君药。

细辛辛温宣通,散寒止痛,助附子温里散寒,是为臣药。

大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则寒性被制而泻下之功犹存。

三味协力,而成温散寒凝、苦辛通降之剂。

配伍特点：

通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。

方义表析：

【运用】

1．辨证要点本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。

临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。

2．加减变化若腹痛甚，喜温者，加桂枝、白芍以和里缓急；脘腹胀满、苔垢者，加枳实、厚朴、木香以行气导滞；胁下冷痛者加小茴香、肉桂以温中止痛；体虚较甚，加党参、当归以益气养血；积滞较轻者，用制大黄以减缓泻下之力。

3．现代运用本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、胆绞痛、胆囊术后综合征、尿毒症、睾丸肿痛、慢性痢疾等证属胃肠寒实者。

4．使用注意方中附子用量应大于大黄用量，以达到温里散寒、泻结行滞的目的。

【方歌】大黄附子汤，细辛加入良，寒热并用方，温阳通腑强。

温　脾　汤

《备急千金要方》

【组成】大黄五两（15g）当归干姜各三两（各9g）附子人参芒硝甘草各二两（各6g）

【用法】上七味，咀，以水七升，煮取三升，分服，一日三次（现代用法：

水煎服）。

【功用】攻下冷积，温补脾阳。

【主治】阳虚寒积证。

腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【方解】本方证因脾阳不足、寒积中阻所致。

脾阳不足，运化失常，冷积中阻，腑气不通，故便秘腹痛，脐周绞痛；阳气不足，四肢失于温煦，故手足不温；苔白不渴，脉沉弦而迟是阴寒里实之象。

宜攻下寒积，温补脾阳。

方中附子温散寒凝，大黄攻逐积滞，共为君药；干姜温中助阳以助附子温阳祛寒，芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积，同为臣药；人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。

甘草既助人参益气，又能调和药性，为佐使药。

诸药合用，使积滞得下，寒邪得去，脾阳得复，则诸症可愈。

配伍特点：

攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。

方义表析：

【运用】

1．辨证要点本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。

临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。

2．加减变化若腹中胀痛甚者，加厚朴、木香以行气止痛；腹中冷痛，可加肉桂、吴茱萸以增温中散寒之力；连年腹痛泄泻，休作无时，去芒硝、当归、人参，加肉桂、炒白术、厚朴以温中行气。

3．现代运用本方常用于急性单纯性肠梗阻或不完全梗阻，蛔虫性腹痛、慢性结肠炎、肝硬化腹水、慢性肾炎、尿毒症等属中阳虚寒、冷积内阻者。

4．使用注意里实热证不宜用。

【方歌】温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。

第三节润下剂

润下剂，具有润肠通便的功用，适用于津枯肠燥所致大便秘结证。

症见大便秘结，小便频数等。

常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉苁蓉、当归等为主组成方剂。

由于肠燥便秘证的成因有邪热伤津和肾虚血亏两类，若便秘见舌红苔黄燥，脉滑数者，系邪热伤津，或素体火盛，肠燥便秘，当配伍泻下药如大黄等组成方剂，代表方为麻子仁丸；若便秘见腰背酸冷，舌淡苔白，脉沉迟，是肾气虚弱或病后虚损津亏所致，常用温肾益精药如牛膝、肉苁蓉、当归等组成方剂，代表方为麻子仁丸、济川煎等。

麻子仁丸

《伤寒论》

吴某，男，43岁。

起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（+++），空腹血糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。

患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。

此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。

用麻子仁丸改作汤剂：

火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g，白芍10g，大黄10g，瓜蒌12g，薤白10g，川楝10g，陈皮5g。

服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。

复查空腹血糖91.5毫克%，尿糖阴性，诸症痊可。

（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江：

浙江科学技术出版社，1991:

182）

【组成】麻子仁二升（500g）芍药半斤（250g）枳实炙，半斤（250g）大黄去皮，一斤（500g）厚朴炙，半斤一尺（250g）杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g）

【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：

上药为末，炼蜜为丸。

每次9g，每日1~2次，温开水送服。

亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。

【功用】润肠泄热，行气通便。

【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。

大便干结，小便频数。

【方解】本方是《伤寒论》治脾约证的主方。

脾约证系肠胃燥热、脾津不足、气机受阻所致。

由于胃肠燥热，使脾受约束而失去布津功能，津液但输膀胱导致肠失濡润，故大便干结、小便频数、脘腹胀痛、舌红苔黄、脉数。

治宜润肠泄热，行气通便。

方中麻子仁性味甘平，质润多脂，润肠通便，为君药。

杏仁肃降肺气而润肠，白芍养阴和里以缓急，共为臣药。

大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐药。

蜂蜜润燥滑肠，调和诸药，是为使药。

本方是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜而成，诸药合用，使燥热去，腑气通，阴液复，脾津布，而大便自调。

配伍特点：

泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。

方义表析：

大黄—泻下热结

【运用】

1．辨证要点本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。

临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。

2．加减变化若肠胃燥热见痔疮出血者，加槐花、地榆凉血止血；痔疮便秘者，加桃仁、当归养血润肠通便；伤津较甚，舌红少苔者，加生地、玄参、麦冬增液通便。

3．现代运用本方常用于习惯性便秘、药物性便秘、产后肠燥便秘，亦用于肛门疾病手术后，防止大便干燥引起疼痛和出血。

4．使用注意服用时从小剂量逐渐增加，取效为度，不宜常服；本方毕竟含有攻下破滞之品，故孕妇、年老及血虚津亏便秘者，仍应慎用。

【附方】

五仁丸（《世医得效方》）桃仁杏仁麸炒，去皮尖，各一两（各30g）松子仁一钱二分五厘（5g）柏子仁半两（15g）郁李仁一钱（3g）陈皮另研末，四两（120g）将五仁别研成膏，入陈皮末同研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸（9g），食前米饮下（现代用法：

五仁研为膏，陈皮为末，炼蜜为丸，每服9g，每日1~2次温开水送下）。

功用：

润肠通便。

主治：

津枯肠燥证。

症见大便艰难，以及年老和产后血虚便秘，舌燥少津，脉细涩。

本方与麻子仁丸均为润下方剂，具有润肠通便作用。

麻子仁丸以润肠药配伍小承气汤组成，润下之中兼以泻热导滞，专用治津液不足而兼胃肠燥热之便秘证；而本方用富含油脂的果仁配伍陈皮组成，功在润燥滑肠为主，主治津枯肠燥之便秘证。

【方歌】麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。

济　川　煎

《景岳全书》

【组成】当归三至五钱（9～15g）牛膝二钱（6g）肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6～9g）泽泻一钱半（4.5g）升麻五分至七分或一钱（1.5～3g）枳壳一钱（3g）

【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：

作汤剂，水煎服）。

【功用】温肾益精，润肠通便。

【主治】肾阳虚弱，精津不足证。

大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。

【方解】本方证因肾虚精亏，开合失司所致。

肾司气化，主二便的开合，肾阳虚弱，气化失司，津液不布，肠失濡润，传导不利，故大便秘结，小便清长；肾虚精亏，故腰膝酸软，头晕目眩。

治宜温肾益精，润肠通便。

方中肉苁蓉咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精，暖腰润肠，为君药；当归养血润肠通便，牛膝补肾强壮腰膝，均为臣药；枳壳宽肠下气助通便，泽泻性降而润，渗利泄浊，少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，共为佐药。

诸药合用，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。

配伍特点：

补泻结合，寓通于补，标本同治，重在温润通便。

用药灵巧，寓降于升，相反相成。

方义表析：

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