《温病条辨》原文加释义41页.docx

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《温病条辨》原文加释义41页

《温病条辨》

《温病条辨》为清代著名医学家吴瑭（字配珩，号鞠通）所著。

全书分为七卷，以“卷一·上焦篇”、“卷二·中焦篇”、“卷三·下焦篇”为核心。

本书原文选自清·问心堂刻本，共94条，其中必须背诵的37条，必须熟读的57条。

吴氏以《内经》对三焦的论述为依据，汇集历代医家精华，结合自己的临床经验，创立了温病三焦辨治纲领，并将三焦辩证与卫气营血辩证一炉而冶，相辅而行，完善了温病的辩证论治体系。

备受后世医家推崇，被誉为“治温之津梁”。

是学习温病学的必读之书。

卷一·上焦篇

【原文】

温病者：

有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

（1）

【释义】

本条论述温病的病种。

吴鞠通在本条之按语中云：

“诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》”。

可见，吴氏此条意在指明温病的病种，明确四时各种温病病名的概念，做为温病辨治的大纲。

本条提出的温病病名共有9种，关于每种温病的概念，吴氏在本条分注中云：

“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。

温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。

温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。

温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。

暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。

湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。

秋燥者，秋金燥烈之气也。

冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。

温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”。

本条所述9种温病的名称，至今仍多沿用。

其中“温热”之名，一般认为即今所称之“春温”，是发于春季，初起即以里热为主的温病。

【原文】

太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。

（3）

【释义】

本条论述太阴温病的临床表现。

“太阴之为病”，是指上焦温病中的太阴病，其病变部位在手太阴肺系。

“脉不缓不紧而动数”，是与伤寒病相鉴别。

伤寒表证脉浮，即《伤寒论》所云：

“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”。

伤寒病中的太阳中风证脉浮而缓；太阳伤寒证脉浮而紧。

上焦太阴温病的脉象既不缓，又不紧，而是“动数”，说明是热证。

究竟是表热证还是里热证？

从文义来看，其既与中风、伤寒相鉴别，当然应是表热证，则其脉象亦应是浮而数，其病变部位在肺卫。

因风热邪气袭表，病在上焦肺卫，而两手寸脉候上焦病变，故脉象可见两手寸脉搏动幅度大，即文中所谓“两寸独大”。

热邪在上焦，在表，故见上肢肘以下皮肤热，即“尺肤热”。

风热上犯清窍，气血逆乱，故头痛。

风热袭表，卫外失司，故微恶风寒。

正邪相争，功能亢奋，则身热。

其身热与微恶风寒并见，可作为诊断表热证的主要依据，是主症。

自汗，是因热迫津液外泄。

热邪易伤津液，在表证阶段，伤津较甚则口渴，伤津轻则不渴。

可见，口渴与不渴在本条是或有之症，即兼症。

若风热袭表，导致肺气不利，宣降失常，也可出现咳的症状，但也属兼症。

其“午后热甚”，是因午后为阳明经气主令，阳明为多气多血之经，其气血充盛，正气抗邪有力，正邪激争而功能亢奋，使体温更高。

上述症状，条文中称为“名曰温病”，确切地说，应称之为太阴温病卫分证，按八纲辨证属表热证。

【原文】

太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

（4）

【释义】

本条论述太阴温病卫分证的证治。

条文的原义是：

风温、温热、温疫、冬温这四种温病，初起在手太阴肺卫阶段，如果有恶风寒的症状，用桂枝汤治疗；如果只发热而不恶寒，且口渴者，用辛凉平剂银翘散治疗。

温毒、暑温、湿温、温疟这四种温病有其特殊性，故治法与此不同。

本条提出治疗温病用辛温解表之剂桂枝汤的说法，存在很大问题，因此颇遭后世医学家之非议。

吴氏把桂枝汤做为全书第一方的理由，他在《温病条辨·卷四·杂说·本论起银翘论》中说：

“本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多，故仍以桂枝为首，犹时文之领上文来脉也”。

这种说法实质上是自相矛盾的，既然是“初春余寒之气未消”，“初起恶寒之证尚多”，则属伤寒范畴，不是温病。

若曰风温，乃感受风热邪气致病，则当用辛凉轻解，而桂枝汤断不可用。

吴氏将桂枝汤列为《温病条辨》第一方，并加这段说明，并非他不懂伤寒与温病的区别，也并非他真的主张以桂枝汤治疗温病，而是违心之说，其中有难言之隐。

在当时的历史条件下，医家多推崇《伤寒论》，治疗温病也多用伤寒之法，温病学派做为不同于伤寒学派的一个新体系而出现，在当时还没有被广泛接受。

所以，吴鞠通迫于医界偏见的压力，在倡导温病学说时，亦不得不借推尊伤寒学派之名，行标新立异之实。

究其本心，他对太阴温病初起的治疗，是力斥辛温发汗而主张用辛凉之剂的。

他在“银翘散方论”中明确指出：

“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。

盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口、鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”。

而且他在“本论起银翘散论”中也明确指出：

“本论方法之始，实始于银翘散”。

可见，《温病条辨》第一方用桂枝汤是假，而用辛凉平剂银翘散是真。

综观全书，前后对照，反复推敲，即可知其本意。

虽然如此，但对初学者来说，对吴氏的用心是很难一目了然的，往往容易为其所惑，这不能不说是《温病条辨》一书中的缺憾。

再者，本条中提出的“但热，不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”，也存在着较大问题。

从临床实践中来看，“但热，不恶寒而渴者”是里热证，应当用清热法，而不应以辛凉平剂银翘散解表清热。

吴氏之所以执此说，是为了强调伤寒与温病之区别主要在于恶寒与否。

其实温病初起亦非绝对不恶风寒，只是与伤寒初起相较，伤寒初起恶寒重，发热轻，温病初起发热重，恶寒轻。

吴氏在本条中强调初起“恶风寒”与“但热，不恶寒而渴者”，实乃矫枉过正，难免偏执。

综观其上下文，应当是以第3条所述“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热，自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者”，用“辛凉平剂银翘散主之”。

因其证候是风热袭表，导致手太阴肺的经气不利，乃致卫外失司，以发热，微恶风寒为主症，故治用辛散、凉清、轻宣之剂，以疏风透热，解除表邪，银翘散辛凉平和，正当其属。

银翘散方

银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷，

甘桔芦根辛凉法，轻宣风热煮勿过。

【原文】

太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。

（6）

【释义】

本条论述风温病太阴卫分证以咳为主症者的治法。

“但咳”是指以咳为主症。

其仅言咳而不言嗽，是指咳而无痰。

其“身不甚热，微渴”，可知表热与津伤均不重，仅以咳为主。

由其临床表现可以看出，其证是风热外袭，导致肺失宣降，肺气上逆，其病变轻浅，故以“辛凉轻剂桑菊饮主之”，取其辛凉轻透，以宣肺止咳。

因其病轻，故用药亦轻。

桑菊饮方

桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，

芦根为饮轻清剂，风温但咳服之效。

【原文】

太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。

（7）

【释义】

本条论述太阴温病气分里热蒸腾证候的证治。

热邪传入手太阴气分，因其邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，故里热炽盛，蒸腾发越，而致气血涌越，脉势如波涛汹涌，而呈“浮洪”之象。

里热上蒸，则舌苔黄。

热迫津液外泄，则“大汗”出。

热迫气血上涌，则“面赤”。

里热蒸腾，则见高热“恶热”。

因其里热蒸腾发越，热邪有外达之势，故当辛散寒清，因势利导，使邪有出路，治用辛寒清气，泄热保津，以“辛凉重剂白虎汤主之”。

【原文】

太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔搧者，白虎汤加人参汤主之；脉若散大者，急用之，倍人参。

（8）

【释义】

本条论述太阴气分证因里热蒸腾，耗气伤津，导致里热仍盛而津气两伤，虚实夹杂证候的证治。

其“脉浮大而芤”为浮大中空，如按葱管之象，乃因高热大汗，津液大伤所致。

其“汗大出”，一因热邪迫津，一因气不摄津所致，为虚实夹杂症状。

“微喘，甚至鼻孔搧”，亦为虚实夹杂症状。

其喘，一因热邪迫肺，肺气上逆，一因热邪耗气，肺气大虚。

喘甚，则鼻翼搧动。

因其证属热邪仍盛而津气两伤，故治当辛寒清气与补气生津并施，以“白虎加人参汤主之”。

若脉象浮散无根，举之浮散不聚，漫无根蒂，按之则无，称为散脉，主气血耗散，津气欲脱，正气将绝，当急用白虎加人参汤，且方中应重用人参以补气敛阴固脱。

正如吴氏在本条分注中所云：

“浮大而芤，几乎散矣，阴虚而阳不固也。

补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。

汗涌、鼻搧、脉散，皆化源欲绝之征兆也”。

【原文】

★白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。

常须识此，勿令误也。

（9）

【释义】

本条论述白虎汤的功用及禁忌证。

“白虎本为达热出表”，是讲白虎汤的功用。

白虎汤为辛寒之剂，其君药石膏辛甘大寒，寒能清气，辛能透热，可使里热外达，出表而解，故吴氏将其功用概括为“达热出表”。

以下文字，是讲白虎汤的禁忌证。

“脉浮弦而细者，不可与也”：

脉细主阴虚血少，脉弦主筋脉拘急，弦细并见，是阴虚血少不能柔养筋脉，筋脉拘急，欲作虚风内动之兆。

此类脉象不应见浮象，其浮者，乃又有外感邪气所致。

阴虚外感之体，虽有热象，不可用白虎汤，而应予滋阴解表。

“脉沉者，不可与也”：

脉沉有二种情况，一为沉实有力；一为沉而无力。

沉实有力之脉，多见于阳明腑实证，治当攻下，非白虎汤力所能及，故不用白虎汤。

沉而无力之脉，多见于肾阳衰微之证。

肾阳衰微，火不归原，浮阳外越，真寒假热，也可见身热，面赤，口渴之假象。

然其身虽热，却欲被覆向火。

面虽赤，而浮红娇嫩。

口虽渴，而不能饮，或喜热饮。

与白虎汤证之壮热，口渴饮冷，满面红赤截然不同，当然更不能用白虎汤再伤其阳，而应予温肾回阳。

又有中气素虚患者，亦每见身热，自汗，状似白虎汤证。

然其病机属气虚阳浮，故身热多发于劳累耗气之后，汗出乃因气虚不能固表，且又兼见气短，神疲，脉弱无力等象，属气虚发热之证，亦须与白虎汤证相鉴别。

“不渴者，不可与也”：

虽发热而口不渴，多是湿热之证。

湿热未化燥，未伤津液，故口不渴。

治疗不能用白虎汤，以防冰伏湿邪。

“汗不出者，不可与也”：

身热而汗不出，多因津液大亏，无源作汗，治当甘寒生津，不能单用白虎汤辛寒清热之剂。

总之，白虎汤是治气分热炽之良剂，但非大热，大渴，大汗，脉洪大者，不可予之。

若用之不当，为患亦深。

本条以两种脉象和两种症状为例，论述白虎汤之禁忌证，告诫学者切勿误用而贻患。

正如吴氏在本条分注中所云：

“此白虎之禁也。

按白虎慓悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙。

若用之不当，祸不旋踵。

懦者多不敢用，未免坐误事机。

孟浪者，不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。

【原文】

太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。

（10）

【释义】

本条论述气营两燔证的治法。

“太阴温病，气血两燔”，是指温热邪气侵入手太阴气分，并深入发展，深入血分，气热未罢，血热又起，而成气血两燔之证。

在本条中，吴氏仅提出“气血两燔”而未列症状，是省略之笔，应以方测证。

其用“玉女煎去牛膝加元参主之”，方中石膏、知母清气分热，元参、生地、麦冬清营养阴。

可见，其证当属气营两燔，临床每见高热，口渴，心烦躁扰，舌红绛苔黄燥，脉数。

若属气血两燔，耗血动血之重证，则此方力不能胜。

吴氏所谓“气血两燔”，是以血赅营，笼统言之。

因其气营两燔，热炽津伤，故治用玉女煎加减，可收气营两清，养阴生津之功。

玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方

加减玉女清气营，舌绛中心黄苔生，

膏知生地元参麦，辛凉甘寒二法并。

【原文】

★太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。

其中焦病者，以中焦法治之。

若吐粉红血水者，死不治。

血从上溢，脉七八至以上，面反黑者，死不治，可用清络育阴法。

（11）

【释义】

本条论述气血两燔证的证治。

“太阴温病，血从上溢”，是指手太阴肺