胸膜腔积液详解.docx

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胸膜腔积液详解

胸膜腔积液

正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。

即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。

胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。

若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（简称胸液）。

胸腔积液是指任何理原因使其产生增多或吸收减少，胸腔内的液体超出正常范围的一种病理改变。

胸腔积液分渗出液和漏出液两种。

胸腔积液是指液体不正常地积聚在胸膜腔内，压迫周围的肺组织，影响呼吸功能。

在解剖学上，胸膜腔是指在肺与胸壁之间的潜在腔隙医学上专用的定义是指脏层胸膜（覆盖在肺表面的一层膜）与壁层胸膜（覆盖在胸壁内面的一层膜）间的空隙。

正常情况下，胸膜腔处于负压状态，只含有少量的浆液，起润滑的作用。

根据胸腔积液的液体性质的不同，主要可以分为以下几类：

浆液、血液（血胸）、脂性（乳糜胸）、脓性（脓胸）。

中文名：

胸腔积液别名：

胸膜渗出液；胸膜渗出

季节分布：

四季传染病：

否

临床表现：

发热呼吸困难亦渐加剧疫苗预防：

否

预防措施：

1.积极防治原发病。

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。

2.增强体质，提高抗病能力。

积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。

3.注意生活调摄。

居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。

得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。

就诊科室：

内科

胸腔积液-病因

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1.胸膜毛细血管内静水压增高。

2.胸膜毛细血管通透性增加。

3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。

4.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症。

5.损伤所致胸腔内出血。

6.医源性胸腔积液[1]

胸腔积液-治疗

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1、胸腔穿刺抽液：

对于中、大量胸腔积液，伴有明显症状者，应给予穿刺抽液，每日抽液量不超过1000ml为宜。

如为急性脓胸，除反复抽脓外可采用胸腔闭式引流。

2、胸腔内注药：

可根据积液细菌鉴定情况选药。

如系癌性积液，不易控制，可在引流之后向胸腔内注入四环素、滑石粉等粘连剂。

3、原发病治疗：

如结核性积液应按常远见化疗方案服药，同时加用糖皮质激素。

如为转移癌性积液应加强原发灶的处理。

4、支持疗法：

如系漏出兴高采烈，可补血浆蛋白及加强利尿。

5、手术治疗：

慢性脓胸，持续性包裹性胸腔积液应以手术治疗为主。

胸腔积液-分类

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1.漏出液

由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起。

2.变更漏出液

由于肺扭转、膈疝、肝箝闭、充血性心力衰竭或未脱落肿瘤阻塞淋巴回流引起。

变更漏出液中中性粒细胞、间皮细胞和红细胞比漏出液中多，蛋白和比重增大。

3.渗出液

分腐败性和非腐败性渗出液两种。

腐败性渗出液由于外伤或穿孔，使细菌、真菌、病毒；生虫等进入胸腔引起；非腐败性渗出液见猫传染性腹膜炎、胰腺炎尿毒症、肺叶扭转和新生瘤等。

4.肿瘤性积液

见于猫胸腺淋巴肉瘤年轻犬胸腔间皮瘤、老年动物转移性癌和腺癌、血管肉瘤、心脏肿肿瘤等，引起的是非腐败性渗出液。

5.乳糜性积液

也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞。

猫心肌病或长期胸积液，由于细胞破碎，可引起假乳糜胸。

6.胸腔积血

见于外伤、双香豆素中毒等。

胸腔积液-临床表现

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详细描述年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。

结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。

中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。

炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。

由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。

肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。

积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。

局部叩诊浊音，呼吸音减低。

积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

胸腔积液-诊断要点

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胸腔积液图册

1、病因：

①感染性如结核性胸膜炎。

化脓性胸膜炎、阿米性脓胸；

②肿瘤性如肺癌、乳腺癌、胸膜转移癌、胸膜间皮瘤等；

③结缔组织与变态反应疾病如风湿、类风湿、系统性红斑狼疮等；

④充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及胸部外伤等。

2、症状：

少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时患者可有气促、胸闷、心悸。

胸腔积液图册

3、体征：

随着积液量的增加，体检可见患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，气管抽健侧移位，叩诊胸部呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

4、X线检查：

积液量＞300ml时可见肋膈角变钝，包裹性积液可呈圆形或梭形。

5、超声波检查：

可见肺部积液征。

6、CT检查：

可见佩量积液或积液所掩盖的病变。

7、胸膜活检：

病理学检查明确诊断。

胸腔积液图册

8、胸腔穿刺

（1）确定性质：

①血性多见于癌、结核、外伤等；

②脓性多为脓胸可继发感染；

③乳糜性多为淋巴淤滞；

④渗出液常见于结核、炎症；

⑤漏出液考虑肾病、肝硬化、心力衰竭等。

（2）病原体检查：

可行积液涂片和培养。

（3）酶学检查：

积液LDH＞5000U/L提示恶性肿瘤；腺苷酸脱氨酶、溶菌酶和血管紧张素转化酶在结核性积液时常增高，而肿瘤积液不一般不高。

（4）免疫学检查：

结缔组织疾病性积液中补体减少；狼疮细胞胸液中更易发现。

胸腔积液-恶性积液

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胸腔积液图册

恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。

影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。

鉴于其胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡，故需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g），故治疗甚为棘手，效果不理想。

为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。

全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。

纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。

在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。

为闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。

虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

胸腔积液-病因学

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胸腔积液图册

实验室检查：

一、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。

二、胸膜毛细血管通透性增加

如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。

四、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

五、损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

胸腔积液的主要病因与积液性质。

胸腔积液主要病因和积液性质

胸腔积液图册

漏出液渗出液（浆液性或血性）脓胸血胸乳糜胸

感染性疾病胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染肺结核

肿瘤、循环系统疾患上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗死恶性肿瘤、血管瘤破裂、肺梗死胸导管受阻

低蛋白血症肾病综合征、肝硬化

其他疾患腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病

胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见；中青年患者中，结核病尤为常见。

中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。

肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。

偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。

当心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。

胸腔积液-发病机理

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胸腔积液与吸收的机制

健康人的胸膜腔为负压（呼吸时平均为-5cmH2O，1cmH2O=98Pa），胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压（8cmH2O）。

胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。

壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高（30cmH2O）；脏层胸膜则由肺循环供血，静脉压低（11cmH2O）。

体循环与肺循环血膜以相等速度被吸收。

根据动物实验测算，人体每天胸膜腔可有0.5～1L液体通过。

胸液中的蛋白质主要经由淋巴管进入胸导管。

胸膜炎症可使管壁通透性增高，较多蛋白质进入胸膜腔，使胸液渗透压增高。

肿瘤可压迫、阻断淋巴引流，致使胸液中蛋白质积累，导致胸腔积液。

门静脉肝硬化常有低蛋白血症，血浆胶质渗透压降低，可产生漏出液，当有腹水时，又可通过膈肌先天性缺损或经淋巴管而引起胸腔积液。

变态反应性疾病、自身免疫病、心血管疾病或胸外伤等，增有可能产生胸腔积液。

胸腔积液-临床表现

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胸腔积液图册

年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。

结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。

炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。

由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。

肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。

积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。

局部叩诊浊音，呼吸音减低。

积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

胸腔积液-辅助检查

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一、外观

漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018。

渗出液则多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。

脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。

血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。

二、细胞

正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见?

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胞数常少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。

渗出液的白细胞常超过500×106/L。

脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。

中性粒细胞增多时提示为急