儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径.docx
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儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
一、儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为儿童淋巴母细胞型淋巴瘤（ICD-85.900）的低危、中危组患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）,《血液病诊断及疗效标准（第三版）》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。
（一）体检：
可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
（二）血细胞计数及分类。
（三）骨髓检查：
形态学（包括组化检查）。
（四）免疫分型。
（五）细胞遗传学：
核型分析，FISH（必要时）。
（六）淋巴瘤相关基因。
（三）危险度分组标准。
Ⅰ/Ⅱ期患者定为低危，仅接受诱导Ⅰ+巩固治疗+维持治疗，总疗程2年。
（分期按StJude分期系统）。
Ⅲ/Ⅳ期患者VDLP结束后全面复查（诱导期第33天）：
CR或肿瘤缩22
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小＞70%的患者定为中危，需完成以下所有治疗，总疗程2年（分期按StJude分期系统）
（四）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）
A.初始诱导化疗方案：
VDLP（D）方案：
长春新碱（VCR）1.5mg·m·d，每周1次，共4次，-1-2每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m·d，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过-1-24mg；
柔红霉素（DNR）30mg·m·d，每周1次，共2-4-1-2次；
左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m·d，共6-10次；-1-2或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m·d，共2次；-1-2泼尼松（PDN）45-60mg·m·d，d1-28，第29-35-1-2天递减至停。
或者PDN45-60mg·m·d，d1-7，地塞米松-1-2（DXM）6-8mg·m·d，d8-28，第29-35天递减至停。
-1-2PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m，对于肿瘤负荷-2大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg·d），以免发生-1-122
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肿瘤溶解综合征，d8评估。
B.缓解后巩固治疗：
1.CAM方案:
环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m·d，1次；-1-2阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m·d，共7-8天；-1-26-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m·d，共7-14天。
-1-2中危组患者重复一次CAM方案。
2.mM方案：
大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m·d,每两周1次，共4-5-1-2次；
四氢叶酸钙（CF）15mg·m，6小时1次，3-8次，-2根据MTX血药浓度给予调整；
6-MP25mg·m·d,不超过56天，根据WBC调整剂-1-2量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
C.延迟强化治疗：
1.VDLP（D）方案：
VCR1.5mg·m·d，每周1次，共3次，每次最大绝-1-2对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m·d，每周-1-21次，共3次，每次最大绝对量不超过4mg；
DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m·d，每周1次，共1-3-1-2次；
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L-asp5000-10000u·m·d，共4-8次；或培门冬酰胺-1-2酶（Peg-asp）2500u·m·d，共1次；-1-2PDN45-60mg·m·d或DXM6-8mg·m·d，d1-7，-1-2-1-2d15-21。
2.CAM方案:
CTX800-1000mg·m·d，1次；-1-2Ara-C75-100mg·m·d，共7-8天；-1-26-MP60-75mg·m·d，共7-14天。
-1-2中危组患者插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。
中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。
D.维持治疗方案：
1.6-MP+MTX方案：
6-MP50mg·m·d，持续睡前空腹口服；-1-2MTX15-30mg·m，每周1次，口服或肌注，持续至-2终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。
根据WBC调整方案中的药物剂量。
2.VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：
VCR1.5mg·m·d，1次，每次最大绝对量不超过-1-22mg；
DXM6-8mg·m·d，d1-7。
-1-2E.中枢神经淋巴母细胞型淋巴瘤（CNSL）的防治：
腰穿22
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及鞘内注射至少16-24次。
根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
MTX：
年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；
Ara-C：
年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；
DXM：
年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。
初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
（五）根据患者的疾病状态选择路径。
初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径和完全缓解（CR）的儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径（附后）。
（六）参考费用标准。
（一）标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。
（二）中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。
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初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
一、初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径标准住院流程
（一）标准住院日为35天内。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童淋巴母细胞型淋巴瘤疾病编码（ICD10：
C85.900）的标危、中危组患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；
（3）胸部X线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；
（4）发热或疑有感染者可选择：
病原微生物培养、影像学检查；
（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗22
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传学、淋巴母细胞型淋巴瘤相关基因检测；
（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物；
2.根据情况可选择的检查项目：
头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。
3.患者及家属签署以下同意书：
病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
（四）化疗前准备。
1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10/L或有活动性出血9的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×10/L即应输注9单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。
有心功能不全者可放宽输血指征。
3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。
纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
（五）化疗开始于诊断第1-5天。
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（六）化疗方案。
VDLP（D）方案：
长春新碱（VCR）1.5mg·m·d，每周1次，共4次，-1-2每次最大绝对量不超过2mg；或长春地辛（VDS）3mg·m·d，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过-1-24mg；
柔红霉素（DNR）30mg·m·d，每周1次，共2-4-1-2次；
左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m·d，共6-10-1-2次；或培门冬酰胺酶（Peg-asp）2500u·m·d，共2次；-1-2泼尼松（PDN）45-60mg·m·d，d1-28，第29-35-1-2天递减至停。
或者PDN45-60mg·m·d，d1-7,地塞米松-1-2（DXM）6-8mg·m·d，d8-28，第29-35天递减至停。
-1-2PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m，对于肿瘤负荷-2大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg·d），以免发生-1-1肿瘤溶解综合征，第8天评估。
（七）化疗后必须复查的检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规。
2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。
3.化疗第15天和第33天骨髓形态学，有条件者做微小残留病变检测。
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4.脑脊液检查。
5.肝肾功能、电解质和凝血功能。
6.脏器功能评估。
7.治疗前有淋巴母细胞型淋巴瘤细胞浸润改变的各项检查。
8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。
（八）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：
（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。
（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。
2.脏器功能损伤的相应防治：
止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。
3.成分输血:
适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×10/L或有9活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×10/L即应输注血小板，并使9用肝素等其他DIC治疗药物。
有心功能不全者可放宽输血指22
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征。
4.造血生长因子:
化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μ9g·Kg·d。
-1-1
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.诱导缓解治疗未达完全缓解者退出路径。
二、初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为初治儿童淋巴母细胞型淋巴瘤（ICD-10：
C85.900）拟行诱导化疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日35天内
时间住院第1天住院第2天
□询问病史及体格检查上级医师查房□□□完成病历书写完成入院检查
□骨穿：
骨髓形态学检查、免疫分型、细主□开化验单要□胞遗传学、和预后相关基因突变检测上级医师查房与化疗前评估诊（有条件时）□根据血象及凝血功能决定是否成分输血
疗向家属告病重或病危并签署病重或病危□根据血象及凝血工作决定是否成分输□工血通知书
作控制感染等对症支持治疗腰穿同意书、□患者家属签署骨穿同意书、□□输血知情同意书、静脉插管同意书（条完成必要的相关科室会诊件允许时）□完成上级医师查房记录等病历书写22
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：
长期医嘱长期医嘱：
患者既往基础用儿科血液病护理常
防治尿酸肾病（别嘌呤醇饮抗菌药物（必要时抗菌药物（必要时补液治疗（水化、碱化补液治疗（水化、碱化其他医其他医临时医嘱临时医嘱血常规、尿常规、大便常骨骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学肝肾功、电解质、凝血功能、血型、和预后相关基因突变检测（有条件时血前检超（多部位血常线平片、心电图胸头颅、颈胸MRC、脊柱侧位片输血医嘱（必要时脑电图、血气分析（必要时其他医
静脉插管术（条件允许时
病原微生物培养（必要时输血医嘱（必要时
耳鼻喉、眼底检
其他医□宣教（血液病知识介绍病房环境、设施和设主护入院护理评工□有，原因□□有，原因病□
1.变1.
2.
2.记
护签医签
天住院第3-5时间□化疗□根据初步骨髓结果制定治疗方案主要重要脏器保护患者家属签署化疗知情同意书□□诊疗止吐□住院医师完成病程记录□工作上级医师查房□22
/11
长期医嘱）
以下方案选化疗医
--次，每次最大绝对量不超2mQ，VDLP:
VCR1.5m--，次，每次最大绝对量不超4mQ（VDS3m--次，2-DNR30mQ--次L-asp5000-10000，6-1--次，（Peg-asp2500--d1-28天递减至停，29-3PDN45-60md1-7,d评估PD试--VDLD:
VCR1.5mQ，次，每次最大绝对量不超2m--次，每次最大绝对量不超4mQ，（VDS3m--2-Q，次DNR30m--6-1次L-asp5000-10000，--，次Peg-asp2500（--d1-PDN45-60m--，DXM6-8md8-229-3天递减至停d1-7,d评估PD试□补液治疗（水化、碱化止吐、抗感染等对症支持治疗医重要脏器功能保护：
防治尿酸肾□复方磺胺异噁（别嘌呤醇□其他医、保肝、抑酸
临时医嘱输血医嘱（必要时心电监护（必要时
复查肝肾功、电解隔日复查血常规（必要时可每天复查血培养（高热时出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检静脉插管护理、换
腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程脑脊液常规、生化和细胞形态学检其他医观察患者病情变主心理与生活护护
化疗期间嘱患者多饮工
□有，原因病
1.变2.记护签医签
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/12
出院日住院第6-34天时进行化（根据骨穿上级医师查房上级医师查房，注意病情变确定有无并发症情况明确是否出住院医师完成病历书估病案首页出院证明书完成出院记录复查血常
返向患者交代出院后的注意事项如注意观察体温、血压、体重等，防治
发生紧急情况时的复诊的时间地点发
理抗感染等支持治（必要时成分输血
造血生长因子（必要时
骨髓检
腰穿，鞘内注
出院医嘱长期医嘱
出院带洁净饮
定期门诊随抗感染等支持治疗（必要时
监测血常规、肝肾功、电解质其他医
临时医嘱血常规、尿常规、大便常肝肾功、电解质、凝血功输血医嘱（必要时
天查外周血涂片中幼稚细胞计3天查骨髓形态1天腰穿鞘内注（具体剂量见住院流程
脑脊液常规、生化和细胞形态学检
复查治疗前有淋巴母细胞型淋巴瘤细浸润改变的各项检--G-CSF（必要时K影像学检查（必要病原微生物培养（必要时血培养（高热时静脉插管维护、换其他医指导患者办理出院手观察患者情主
护心理与生活护工化疗期间嘱患者多饮
□有，原因□病□□有，原因
1.1.变2.
2.记
护签医签名22
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完全缓解的儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径
一、完全缓解的淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径标准住院流程
（一）临床路径标准住院日为21天内。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童淋巴母细胞型淋巴瘤（淋巴母细胞型淋巴瘤）疾病编码（ICD10：
C85.900）的标危、中危组患者。
2.经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；
（3）胸部X线平片、心电图、腹部B超；
（4）发热或疑有某系统感染者可选择：
病原微生物培养、影像学检查；
（5）骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检22
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测（有条件时）；
2.复查治疗前有淋巴母细胞型淋巴瘤细胞浸润改变的各项检查。
3.患者及家属签署以下同意书：
化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
（四）治疗开始于入院第3天内。
（五）治疗方案。
1.缓解后巩固治疗
（1）CAM方案:
环磷酰胺（CTX）800-1000mg·m·d，1次；-1-2阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m·d，共7-8天；-1-26-巯基嘌呤（6-MP）60-75mg·m·d，共7-14天。
-1-2中危组患者重复一次CAM方案。
（2）mM方案：
大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m·d,每两周1次，共4-5-1-2次；
四氢叶酸钙（CF）15mg·m，6小时1次，3-8次，-2根据MTX血药浓度给予调整。
6-MP25mg·m·d,不超过56天，根据WBC调整剂-1-2量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
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2.延迟强化治疗
（1）VDLP（D）方案：
VCR1.5mg·m·d，每周1次，共3次，每次最大绝-1-2对量不超过2mg；（或VDS3mg·m·d，QW，共3次，-1-2每次最大绝对量不超过4mg）
DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m·d，每周1次，共1-3-1-2次；
L-asp5000-10000u·m·d，共4-8次；（或Peg-asp-1-22500u·m·d，共1次）-1-2PDN45-60mg·m·d或DXM6-8mg·m·d，d1-7，-1-2-1-2d15-21。
（2）CAM方案:
CTX800-1000mg·m·d，1次；-1-2Ara-C75-100mg·m·d，共7-8天；-1-26-MP60-75mg·m·d，共7-14天。
-1-2中危患者可插入8周维持治疗（即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。
中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM方案。
3.维持治疗方案
（1）6-MP+MTX方案：
6-MP50mg·m·d，持续睡前空腹口服；-1-2MTX15-30mg·m，每周1次，口服或肌注，持续至-222
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终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。
根据WBC调整方案中的药物剂量。
（2）VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：
VCR1.5mg·m·d，1次，每次最大绝对量不超过-1-22mg；（或VDS3mg·m·d，1次，每次最大绝对量不超-1-2过4mg）
DXM6-8mg·m·d，d1-7。
-1-24.中枢神经淋巴母细胞型淋巴瘤（CNSL）的防治：
腰穿及鞘内注射至少16-24次。
根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
MTX：
年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；
Ara-C：
年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；
DXM：
年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。
初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
（六）治疗后恢复期复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查（必要时）。
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4.微小残留病变检测（必要时）。
（七）化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治：
（1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎；
（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物；
（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。
2.脏器功能损伤的相应防治：
止吐、保肝、水化、碱化。
3.成分输血:
适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×10/L或有9活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
4.造血生长因子:
化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×10/L，可使用G-CSF5μg·Kg·d。
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（八）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）有无变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
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2.若治疗过程中出现CNSL，退出此路径，进入相关路径。
3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。
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二、完全缓解的儿童淋巴母细胞型淋巴瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为儿童急性淋巴胞淋巴母细胞型淋巴瘤达CR者（ICD-10：
C85.900）拟行缓解后续化疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日21天内
时住院住院
上级医师查询问病史及体格检
完成入院检完成病历书骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病开化验检测上级医师查房与化疗前评患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰鞘内注根据血象决定是否成分输穿同意书、静脉插管同意完成必要的相关科室会完成上级医师查房记录等病历书确定化疗方案和日长期医嘱长期医儿科血液病护理常患者既往基础用
饮食：
◎普食◎其抗菌药物（必要时其他医抗菌药物（必要时
其他医
临时医嘱临时医嘱血常规、尿常规、大便常骨穿（需要时肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输骨髓形态学、微小残留病检测（有条前检并需要时胸腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程线平片、心电图、腹脑脊液常规、生化、细胞形头颅颈胸MRC脊柱侧位片脑图血气分析超声心（视患者情况而定输血医嘱（必要时复查治疗前有淋巴母细胞型淋巴瘤细胞其他医润改变的各项检
静脉插管术（有条件时
病原微生物培养（必要时
输血医嘱（必要时
其他医
主介绍病房环境、设施和设宣教（血液病知识
护入院护理评工□□有，原因□□有，原因病1.1.变2.
2.记录护士签名医师签名22
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时住院
主患者家属签署化疗知情同意化
诊上级医师查房，制定化疗方重要脏器保
工住院医师完成病程记止
长期医嘱
化疗医以下方案选）
VDLP:
CAM:
--VCR1.5mQ，次
----（VDS3mQ，次CTX800-1000m次
----DNADR25-30mQ，1-次Ara-C75-100m，7-
----L-asp5000-10000，4-次6-MP60-75m，7-1
--（Peg-asp2500，次
--PDN45-60md1-d15-2
V
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