卫生部医嘱制度.docx
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卫生部医嘱制度
卫生部医嘱制度
卫生部医嘱制度范文一、
医嘱犹如军事指挥者的作战令,是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病,医嘱至关重要。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:
如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等;第八项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间顺序写第一项:
三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:
1.医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。
2.医嘱用汉字,拉丁文或英文书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。
3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
4.一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。
无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。
如李某某/王某某。
5.药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。
6.两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。
7.更改医嘱时,应先停止原医嘱后再重开医嘱。
8.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。
9.医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或写“DC”并有医师签名。
10.医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。
处方的规定与要求:
1.处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,可用中文、英文、拉丁文开写处方。
2.药品名称按新版药典为准。
3.一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。
处方签分中成药、西药、中草药三种。
4.药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的mg,ug或iu必须写明,“克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。
5.剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻-醉-药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻-醉-药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。
6.无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。
7.处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。
一张处方涂改两处以上者,应重新书写。
临床护理
一般疾病护理常规
第一节内科急症的一般护理常规
1、急诊患者根据病情分别送至抢救室、监护室或观察室,并立即通知医师。
2、对于意识清醒的患者,首先要进行精神安慰,解除患者的恐惧不安、焦虑等不良情绪,使之积极配合抢救。
向患者及其家属介绍急诊的有关制度及环境。
3、保持室内环境的安静、整洁、空气流通。
并根据病症性质,调节温湿度。
每日定时空气消毒。
4、建立急症病历、测体温、脉搏、呼吸,每日4次,连续3日。
体温在37﹒5℃以上者,每4小时测1次。
体温正常后改为每日测2次。
5、密切观察神志、瞳孔、面色、脉象、舌象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况,做好记录。
发现病情突变时,立即给予应急对症处理,同时报告医师,并做好抢救的准备工作。
6、建立有效的静脉通道,做好输液、给药、配血、输血及相应准备。
7、在配合抢救过程中,必须严肃、认真、迅速、及时、准确,各项操作按正规要求执行,做好记录,注明执行时间。
8、随时检查各种导管是否畅通,发现异常,及时处理,并注意观察引流物的量、色、味和性质,做好记录。
9、根据病情给予正确卧位。
对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定,防止发生意外。
10、对于疑似服毒、诊断不明的昏迷患者,按病情及时收集各类相应标本(如呕吐物、尿液等)送检。
11、对于诊断未明的腹痛患者禁用止痛剂。
12、发现传染病应该及时做好隔离消毒和传染病报告。
13、凡涉及法律、刑事纠纷的患者,在抢救的同时,应及时向有关部门报告。
14、手术患者做好手术前皮肤准备及药物过敏实验,做好记录,通知手术室。
15、凡转科、转院的垂危患者应该做好护送及交接工作。
16、做好晨晚间护理,保持床单位整洁、舒适。
做好口腔、皮肤护理,预防并发症。
17、出院患者应予以出院指导,床单位做好终末处理。
第二节内科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。
根据病症性质适当调节温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。
护送患者至指定床位休息。
适时向患者(及陪送家属)介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患者积极配合。
介绍主管医师、护士。
并按规定做好相关护理工作。
3、根据患者的情况,作有关的健康、生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以积极配合。
4、即刻测量入院体温、脉搏、呼吸、血压及体重,观察舌象、脉象,询问有关过敏史,做好记录。
并通知医师。
5、新入院患者测量体温、脉搏、呼吸,每日3次,连续3日。
体温正常日后,改为每日次。
若体温37﹒5℃以上者,改为每日4次;体温39℃以上者改为每4小时1次;或遵医嘱执行。
每日记录二便次数次,每周测量体重1次,或者遵医嘱执行。
6、需要书写护理病历者,及时了解病情,准确、按时完成各项记录。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、重危患者按照医嘱须行特级护理者,应制定护理计划,认真实施,做好特护记录,并床头交接-班。
10、经常巡视,及时了解、发现患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的护理问题,及时实施相应护理措施。
11、严密观察患者的神志、面色、生命体征、舌脉象等变化。
若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。
12、按照医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患者执行。
13、按照医嘱准确给药,做到发药到口。
服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。
注意观察服药后的效果和反应。
并向患者做好与药物有关知识的宣教,以取得配合。
14、严格执行消毒隔离制度,预防院内交叉感染。
做好病床单位的终末消毒处理。
15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。
第三节儿科一般护理常规
1、病室环境保持清洁、舒适、安静;陈设简单,适应患儿乐趣。
根据病证性质调节病室温湿度。
2、根据病种、病情安排病室。
护送患儿至指定床位休息。
适时向较大患儿或陪护家长介绍病区环境及设施的使用方法,介绍作息时间、探视及相关制度,请患儿及家长配合。
介绍主管医师、护士。
3、根据患儿情况向患儿或家长作有关的健康卫生宣教,使之对疾病、治疗、护理和保健知识有一定了解,以极配合。
4、即刻测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压及体重,(3岁以内酌情免测脉搏、呼吸、血压)观察舌象、脉象,向家长询问患儿有无过敏史,做好记录。
并通知医师。
5、新入院患儿每日测量体温、脉搏、呼吸3次,连续3日,若体温37﹒5℃以上者,改为每日测4次;体温39℃以上者,每1~4小时测体温1次;体温正常日后,改为每日1次或遵医嘱执行。
每日记录二便次数1次。
6、每周测体重1次,重危患儿生命体征监测遵医嘱执行。
7、按医嘱执行分级护理。
8、24小时留取三大常规(血、尿、便)标本送检。
9、危重患儿制定护理计划,认真实施,做好记录,并床头交接-班。
10、经常巡视,及时了解发现患儿在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题,及时实施相应的护理措施。
11、严密观察患儿的神志、面色、生命体征、囟门、形态、哭声、舌脉象、皮肤、二便等变化,若发现病情突变,可先行应急处理,及时报告医师,并积极配合抢救。
12、按医嘱给予饮食,掌握饮食宜忌,并指导患儿执行。
13、按医嘱准确给药,做到发药到口。
服药的时间、温度和方法,依病性、药性而定。
婴幼儿的煎药液50~100ml为宜,采用少量多次喂服。
解释和注意观察服药后的效果反应。
14、严格执行消毒隔离制度,做好病床单位的消毒处理,预防院内交叉感染。
15、做好卫生宣教和出院健康指导,并征求意见。
第四节妇科一般护理常规
1、病室环境保持整洁、舒适、安静,空气新鲜。
根据病症性质适当调节温湿度。
2、患者入院后按病情轻重,有无感染送至指定的床位休息,向患者介绍病区环境和有关...
范文二、
1、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。
对可疑医嘱,必须查清后再执行。
2、一般情况下,医生不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,应即刻据实补记。
3、指定执行时间的临时医嘱应严格在医学`教育网搜集整理指定时间内执行。
医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。
4、医嘱需班班核对,每周总查对两次。
注:
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2、保持室内清洁整齐,禁止室内吸烟。
3、由临床医师填写