如何写病历书写评语.docx

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如何写病历书写评语

如何写病历书写评语

1.护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效果评价，构成护理病历。

书写要求具体记录、突出重点、主次分明、符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。

在记录中应留意：

1.反映客观，不行存在任何客观偏见。

从病人及其家属处取得的客观材料要用引号括明。

2.避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以推断确定护理问题。

二、方案护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定方案的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理方案；②标准化的护理方案；③计算机制定的护理方案三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特别状况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。

五、出院指点

出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。

出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。

出院指点的准绳：

依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指点的内容：

针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面的留意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院引见：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院缘由：

间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清晰、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、苦痛面容。

对光反应：

存在、迟钝、消逝。

√

全身养分良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自若妨碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口状况无

√

心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。

其它：

2.病例报告这种文章有什么标准评价质量

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通畅、完整、简练、精确     ，字迹清晰、干净，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应根据疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历的书写要求：

1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及医治、处理看法等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.恳求他科会诊，应将恳求会诊目的及本科初步看法在病历上填写清晰。

5.被邀请的会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理看法并签字。

6.门诊病员需要住院检查和医治时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应担任填写转诊病历摘要。

（四）住院病历的书写要求：

1.新入院病员必需填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特别检查、小结、初步诊断、医治处理看法……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、划一、精确     ，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师担任填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗看法、医治过程和效果。

凡施行特别处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和突然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师担任记载，主治医师应有方案地进行检查，提出同意或修改看法并签字。

7.科内或全院性会诊及疑问病症的争论，应做具体记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前预备、术前争论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应具体地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师担任填入病程记录内。

10.凡打算转诊、转科或转院的病员，经治医师必需书写较为具体的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最终由科主任审查签字。

11.各种检查报答单应按挨次粘贴，各种病情引见单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。

出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及医治过程、效果、出院时状况、出院后处理方针和随诊方案（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要、医治经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡缘由由经治医师书写，主治医师审查签字。

凡做病理解剖的病员应有具体的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历争论也应做具体记录。

13.西医、中西医结合病历应包括西医、中西医结合诊断和医治内容本人推断给分吧。

3.一份完整的病历怎样写

1、书写全体护理病历的意义2、全体护理病历的内容全体护理病历包括三部分内容；

（1）入院病人评估表（即护理病历首页）这些材料次要包括：

病人的一般状况：

如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集材料时间护理查体：

如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身养分、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理形态。

生活习惯：

如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：

简要途述发病过程及院外诊疗状况，入院目的。

以上材料要牢靠，记录应全面、精确     、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

（2）护理记录单（pio）书写此护理记录单应当不难，但应住意以下几点：

书写格式初次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开头写患者入院第一天的状况、描写病人一般状况，包括心理形态，对病情的知晓程度，依据观看到的护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所实行的护理措施写上，包括心理形态分析及家属的协作状况，同时还要记录人院宣教状况。

记录完另起一行右首签全名。

护理病程记录要避开反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特殊是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。

比如护土长晨间查房，护理病历争论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。

护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要依据状况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的状况，次要是把采纳护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的缘由。

这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。

3、书写护理病历相关留意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选择有阅历的、高年资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。

尽量详细化，不要只写准绳性的文宇。

要因人而异。

不能千篇一律或模式化。

3、书写护理病历相关留意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选择有阅历的、高年资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

4.怎样写一份完整的护理病历

1、书写全体护理病历的意义2、全体护理病历的内容全体护理病历包括三部分内容；

（1）入院病人评估表（即护理病历首页）这些材料次要包括：

病人的一般状况：

如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集材料时间护理查体：

如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身养分、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理形态。

生活习惯：

如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：

简要途述发病过程及院外诊疗状况，入院目的。

以上材料要牢靠，记录应全面、精确     、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。

（2）护理记录单（PIO）书写此护理记录单应当不难，但应住意以下几点：

书写格式初次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开头写患者入院第一天的状况、描写病人一般状况，包括心理形态，对病情的知晓程度，依据观看到的护理问题的轻重缓急，把当天要处理的护理问题及所实行的护理措施写上，包括心理形态分析及家属的协作状况，同时还要记录人院宣教状况。

记录完另起一行右首签全名。

护理病程记录要避开反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特殊是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

记录过程中要体现病人心身方面的变化并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。

比如护土长晨间查房，护理病历争论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。

护理记录单要前后呼应即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要依据状况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的状况，次要是把采纳护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的缘由。

这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。

（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。

3、书写护理病历相关留意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选择有阅历的、高年资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指点同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及医治效果，最终是出院指点，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指点于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、医治护理状况，生活习惯，指点包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健学问。

尽量详细化，不要只写准绳性的文宇。

要因人而异。

不能千篇一律或模式化。

3、书写护理病历相关留意事项

（1）初写护理病历，护士长要统筹支配，合理分工，选择有阅历的、高年资的护师书写，护士长要做好指点，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，一般病人依据状况记录。

（3）书写护理病历以后，取消交班报告，削减反复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

5.病历书写规范的编辑信息

受中华医院管理学会托付，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经受了以下四个阶段。

第一阶段：

以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（争论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次争论会，进行补充修改。

其次阶段：

在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对争论稿进行争论，再依据会上争论的看法和建议以及会后各省市的反馈看法，汇总写成《病历书写规范》（争论稿）其次稿。

第三阶段，《病历书写规范》（争论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模争论，收集多方看法。

并于会后带回当地再次征求各省市看法反馈回来，经再次修改。

次要删去多数认犯难以做到的要求内容，加上单项拒绝（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），构成本册《病历书写规范》（试行稿）。

第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日国务院授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8月6日在全国宣扬后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会详细组织支配下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用便利，良好，也遭到了好评。

我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项争论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的看法，2002年9月再经对比《病历书写基本规范（试行）（争论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会争论通过，构成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。

并于2003年1月20日完成再修定稿。

《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培育青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。

各省市可依据本人的详细状况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的详细要求。