德州预拌混凝土企业.docx
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德州预拌混凝土企业
德州市预拌混凝土企业
专项试验室能力审查
申请书
企业名称:
填报日期:
德州市建设工程质量监督站制
填表须知
一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。
二、本表由申请机构一律用中文如实逐项填写，数字均使用阿拉伯数字。
如遇没有的项目请填写“无”。
三、本表可在德州市建设工程质量监督站网站下载，填写时如需加页，应用A4型纸。
四、本表一式三份，德州市建设工程质量监督站、当地工程质量监督管理机构、预拌混凝土企业各存一份。
预拌混凝土企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《德州市预拌混凝土企业专项试验室能力审查申请书》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请专项试验室能力审查，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（企业公章）
年月日
附件1-1
预拌混凝土企业专项试验室能力审查提报材料表
序号
材料内容
提报情况
备注
1
检测人员一览表及资格证明（身份证、职称证、上岗证、劳动合同）
原件份，复印件份
2
设备台账和检定证书
原件份，复印件份
3
检测项目参数一览表和检测能力分析表
原件份，复印件份
4
试验室内部质量管理体系文件（管理手册、岗位职责）
原件份，复印件份
5
检测标准台帐、各检测项目检测操作规程
原件份，复印件份
所在质监站意见
负责人：
（签名）（公章）
年月日
材料接收人：
接收日期：
年月日
注：
本表由申报企业填写，材料接收人清点提报材料数量并写明查验情况后签字。
附件1-2预拌混凝土企业专项试验室检测项目参数一览表
共页第页
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围或说明
注：
①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。
②具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。
③具备检测能力的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。
⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“……共项不能检”表示；“说明”是对某个检验项目租用仪器设备或分包的解释。
附件1-3
检验能力分析表
共页第页
序号
产品名称
参数名称
允许变化范围
检验仪器设备名称
检验仪器设备技术指标
按标准能检
项数
按标准应检项数
比率
备注
量程
准确度等级
分辨力
注：
①此表的填写顺序必须与附件1-2中的检测项目的排列顺序一致。
②将检验的参数逐一列出，予以分析。
附件1-4检测人员一览表
序号
姓名
性别
身份证号码
岗位
学历
职称
从事岗位及业务范围
项目1
项目2
项目3
项目4
注：
表中岗位按实际情况填写技术负责人、检测员、资料管理员、设备管理员。
附件1-5检测设备台帐
档案号
名称
规格型号
量程
准确度
分辨力
制造厂名称
出厂编号
启用时间
检定周期
检定单位
保管使用
备注
填表说明：
①“档案号”为内部管理中设备分类的编号，如砼检测用设备为第1类（砼压力机为1-01、砼搅拌机为1-02等）水泥检测设备为第2类（净浆搅拌机为2-01、胶砂搅拌机为2-02等）以次类推；
②“准确度”为设备说明书中给出的国家计量标准中规定的准确度等级，通常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等级别，分辨力为设备所能显示的有效的最小读数；
③“启用时间”应具体到某一天；
④“检定单位”应根据实际情况填写，自校设备填写“自校”；
附件1-6
预拌混凝土企业专项试验室提报材料预审表
序号
预审材料内容
资料审查情况
1
检测人员一览表及资格证明（职称、上岗证、劳动合同）
2
检验项目一览表及检测能力分析表（含类别及检测参数）
3
检测设备台帐（须注明型号及出厂编号）
4
设备检定证明（检定或校准证书）
5
内部质量管理体系文件（管理手册、岗位职责）
6
检验标准台帐
7
各检测项目检测操作规程
预审意见：
预审人（签字）：
日期：
附件2-1
预拌混凝土专项试验室检测能力现场审查
小组人员组成表
申报材料预审情况审查意见
现场审查小组人员组成
人员
分工
现场审查组组长
现场检查拟定时间
站长审批意见
日期：
年月日
附件2-2
预拌混凝土专项试验室检测能力现场复查
小组人员组成表
对整改报告的审查意见及复查要点
现场复查小组人员组成
人员
分工
现场复查组组长
现场检查拟定时间
站长审批意见
日期：
年月日
附件3-1
检测人员考核记录表
考核对象
考核内容
考核时间
考核地点
考核方式
理论及实际操作考核
考核组组成
考核情况：
日期：
考核结论
考核组成员（签字）：
附件3-2
预拌混凝土专项试验室检测能力现场审查意见
企业名称
检查组成员
项次
检查内容
检查情况
1
现场检测人员到位情况
2
检测人员项目操作技能情况
3
检测的项目和参数数量是否满足标准要求
4
为满足检测项目及参数要求，必备的检测仪器设备到位情况
5
检测设备的检定/校准情况
6
设备摆放、安装调试及运转情况
7
检测过程中记录、台帐是否完整、有效（包括检验台帐、仪器设备使用记录、检测原始记录、检测报告等）
8
检测室的设施环境条件是否达到标准要求
现场审查意见：
现场检查组人员签字：
年月日
检查组长签字：
年月日
附件4
预拌混凝土专项试验室检测能力
审查整改通知单
编号：
：
于年月日对你单位的内部混凝土专项试验室检测能力进行了审查，经审查存在下列问题：
。
1、针对以上提出的问题，请你单位进行认真整改。
2、请整改完毕后，将整改报告报我站备查。
通知单接收人签字：
（公章）签发人签字：
年月日
附件5
预拌混凝土企业专项试验室能力审查意见
编号：
被检查预拌混凝土生产企业名称
审查意见
我站组织专业技术人员于年月日对你单位专项试验室从
等方面进行了能力审查。
审查意见如下：
审查单位（盖章）
年月日
审查组成员
分管站长
站长
注：
审查意见一式三份，报送市质监站、资质管理部门各一份，审查单位留存一份。
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