病案质量管理与持续改进.docx

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病案质量管理与持续改进

成都XXXXX医院

科室病案质量管理与持续改进

记录表

科室:

年度：

2014年

病案质量管理持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职质控员。

2、病案质量管理持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订病案质量管理持续改进计划及病案质量管理控制指标。

4、科室根据医院要求制订每月病案质量管理控制重点内容。

5、日常科室病案质量管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月对科室病案质量控制情况进行认真总结，填写每季度病案质量管理分析总结，科主任签字后交医务部审查。

7、每年底对本年度科室病案质量管理控制情况进行总结。

科室病案质量管理小组成员及职责分工

一、科室病案质量管理小组成员：

组长：

副组长：

秘书：

成员：

科室全体医务人员

质控员：

二、科室病案质量管理小组职责：

1、在院领导及病案质量管理委员会的领导下负责本科室病案质量管理工作。

贯彻、执行《病例书写规范》、《十三项核心制度》等制度，保证病案书写规范、及时完成。

2、科室成立病案质量管理工作组，负责对本科室病案质量情况进行监测，定期分析、评估、上报，制定改进措施。

科室成立由主任为组长的病案质量管理小组，负责本科室病案质量管理；

3、督促科室医务人员加强对相关制度的学习、培训；

4、违规病历书写规范的，按规定处理。

5、定期向职能部门汇报、备案。

三、具体职责分工:

组长:

主要负责统筹全面工作及部署，及时传达院方相关会议精神及要求。

负责本科室病案质量的技术指导、监督管理、质量评估。

向医院提交年度业务工作报告，并提出合理建议。

副组长：

协助组长开展病案管理的各项工作；

具体部署科室病案质量实施工作，及时了解具体情况并向组长汇报各项工作进展。

督促科室人员积极参加医院举办的病案管理及相关法规的培训。

秘书:

定期组织召开科室病案质量管理会议，协助组长开展各项工

作

质控员：

负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。

对病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。

每季度、年度向管理部门提交质量检查、总结分析报告。

与病案室密切联系，促进病案质量持续改进的工作事宜。

成员：

确切有效的执行小组制定的工作计划

2014年度科室病案质量工作计划

1、认真贯彻执行医院的相关制度；

2、每月对住院病案质量情况进行检查（包括医疗核心制度的落实情况等），对于发现问题分析原因，并提出整改措施；

3、重点监测IV、V级病案，并及时整改。

4、每月抽查5-10份病历对核心制度的落实、病历书写规范、病案归档率等进行评价，每季度写出讨论意见及整改内容。

5、组织医务人员积极参加医院举行的有关病案质量管理的知识培训、考试。

6、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、

记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。

7、每季度、年度向有关职能管理部门提交1份季度的病历质量检查情况报告，详细记录病历缺陷的具体问题。

8提高病案归档率、降低IV、V级病案率。

2014年月份科病案自查表

内容

检杳标准

未完成

病案号

医疗组医师

首页

各项目填写完整、正确、规范

般目一项

一般项目填写齐全、准确

主诉

简明扼要，小于20个字，能导岀第一诊断

现病史

记录完整

既往史

传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚

个人史

生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚

家族史

遗传或类似本病病史

体查

全身及专科检查情况全面、正确

辅查

记录完整

诊断

填写规范及签名

首志

规定时间内完成、诊疗计划明确

上级医师首次查房

规定时间内完成、指导意见具体

日常上级医师查房

规定时间内完成、病历审签规范

日常病程

记录

会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范

围手术期管理

术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理

出院（死亡）记录

记录规范、讨论及时、处理及时

知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知

医嘱

时间及内容规范清楚

辅助检查

辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记

输血前9项检查有报告单或化验结果记录

三大常规完善

术前完成常规检查

书写基本原则

无涂改、伪造病历记录

修改处注明修改日期及修改人签名

书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签

信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致

质控员：

2014年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）

检查日期

2014第1季度检查人员

主要检查内

容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字

2014年月日

科主任签字

2014年月日

2014年科病历质量管理第1季度

会议记录+工作小结

记录者:

本季度科室质量完成情况:

工作量指标：

I级病例

例,

II级病例

例,

III级病例

例

IV

病例

例,

V级病例

例,

甲级病案率

%,

乙级病案率

%，

重度缺陷

个,

病例丢失

例,

病历未按时完成

例，病例封存

例。

扣款情况：

制度执行情况:

其他：

本季度活动、考核内容

存在的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）：

2014

科室主任签名:

年月

医疗质量安全整改通知书

科室：

科主任：

存在问题

整改要求

请科室于年月日前针对以上问题在规定时间内及时

整改并由科主任提交书面报告。

医务部

年月日

科室负责人或当事人签收：

年月日

注：

《成都XXXX医院医疗质量安全整改通知书》一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存；此表由医

务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。

成都XXXXX医院

医务部及质控科病案质量管理检查反馈

三、

四、

医务科

2014

年月日

成都XXXX医院

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

四、

科主任签字：

2014年月日

医疗质量安全整改通知书

科室：

科主任：

存在问题

整改要求

请科室于年月日前针对以上问题在规定时间内及时

整改并由科主任提交书面报告。

医务部

年月日

科室负责人或当事人签收：

年月日

注：

《成都沙河堡医院医疗质量安全整改通知书》一式两份，一份经当事科室负责人或当事人签收后医务部存档，一份当事科室或当事人留存；此表由医务部统一制定并在全院使用，最终解释权由医务部负责。

成都XXXX医院

医务部及质控科病案质量管理检查反馈

三、

四、

医务科

2014

年月日

成都XXXX医院

科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

四、

科主任签字：

2014年月日

2014年月份科病案自查登记表

内容

检杳标准

未完成

病案号

医疗组医师

首页

各项目填写完整、正确、规范

一般项目

一般项目填写齐全、准确

主诉

简明扼要，小于20个字，能导岀第一诊断

现病史

记录完整

既往史

传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚

个人史

生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚

家族史

遗传或类似本病病史

体查

全身及专科检查情况全面、正确

辅查

记录完整

诊断

填写规范及签名

首志

规定时间内完成、诊疗计划明确

上级医师首次查房

规定时间内完成、指导意见具体

日常上级医师查房

规定时间内完成、病历审签规范

日常病程

记录

会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等规范病历审签规范

围手术期管理

术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录术后病程记录、病情观察等合理

出院（死亡）记录

记录规范、讨论及时、处理及时

知情同意书

手术、麻醉、输血及有创操作、自费项目、病危（重）、选择或放弃抢救、非患者签名的应签署授权委托等的告知

医嘱

时间及内容规范清楚

辅助检查

辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记

输血前9项检查有报告单或化验结果记录

三大常规完善

术前完成常规检查

书写基本原则

无涂改、伪造病历记录

修改处注明修改日期及修改人签名

书写医生有亲笔签名并字迹清楚，无代签

信息记录准确无误，医疗记录与护理记录内容相一致

质控员：

2014年月日

科室日常医疗质量管理与持续改进记录（季度表）

检查日期

2014第2季度

检查人员

主要检查内

容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控员签字

2014年月日

科主任签字

2014年月日

2014年科病历质量管理第2季度

会议记录+工作小结

主持者:

参加人员:

记录者:

本季度科室质量完成情况:

工作量指标：

I级病例

例,

II级病例

例,

III级病例

例

IV

病例

例,

V级病例

例,

甲级病案率

%,

乙级病案率

%,

重度缺陷

个,

病例丢失

例,

病历未按时完成例，病例圭寸存例

扣款情况：

制度执行情况：

其他：

本季度活动、考核内容

存在的问题:

改进目标和措施:

效果评价（主要对上季度质控活动改进措施的落实和成效评价）：

2014

科室主任签名:

年月