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执业助理产科

第一章女性生殖系统解剖

一、外生殖器（pudendum,externalgenitalia）

（一）外阴的范围：

指耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

（二）外阴的组成：

1、阴阜

2、大阴唇位置邻近两股内侧，起自阴阜，止于会阴。

前端：

子宫圆韧带终点

皮下脂肪层富含血管、淋巴管和神经。

局部受伤，出血易形成大阴唇血肿

*先天性腹股沟斜疝可下降到大阴唇内。

3、小阴唇富含神经末梢，敏感

4、阴蒂

5、阴道前庭前方――尿道外口后方――阴道口

（1）.前庭大腺位于大阴唇下1/3后部，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。

（2）.尿道口

（3）阴道口及处女膜阴道口位于尿道口后方、前庭的后部。

二、内生殖器

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件（uterineadnexa）。

（一）阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。

1．位置和形态位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，

前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，

后壁长10－12cm，与直肠贴近

上端包围宫颈,环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹隆）。

其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。

下端开口于阴道前庭后部。

2．组织结构

阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性

阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体,阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。

幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。

阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。

阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。

（二）子宫壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。

腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。

形态成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm厚2～3cm；宫腔容量约5ml。

宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：

2，成年妇女为2：

1。

宫腔（uterinecavity）为上宽下窄的倒三角形。

子宫峡部在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，

解剖学内口其上端因解剖上较狭窄；

组织学内口其下端困粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜。

宫颈管成年妇女长约2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口

2．组织结构宫体和宫颈的结构不同。

（l）子宫

宫体：

宫体壁由3层组织构成，外层为浆膜层（脏层腹膜），中间层为肌

层，内层为子宫内膜。

子宫内膜：

为一层粉红色粘膜组织,从青春期开始受卵巢激素影响。

功能层：

其表面2／3能发生周期性变化；

基底层；下l／3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化

子宫肌层：

厚，非孕时厚约0.8cm。

大致分3层：

外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。

子宫浆膜层：

为覆盖宫体底部及前后面的腹膜。

（2）宫颈：

宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。

宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。

在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。

宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。

4．子宫韧带共有4对

（l）圆韧带：

起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。

有使宫底保持前倾位置的作用。

（2）阔韧带：

覆盖在子官前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成一对双层腹膜皱壁。

阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2／3部包围输卵管（伞部无腹膜遮盖）；外l／3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。

子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

（3）主韧带：

宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。

（4）宫骶韧带：

从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。

韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。

若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。

（三）输卵管

全长约8～14cm。

根据输卵管的形态由内向外可分为4部分

间质部、峡部、壶腹部（受精部位）、伞部（有“拾卵”作用）。

输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影

响，有周期性变化。

（四）卵巢具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。

形态扁椭圆形。

成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大（拇指远节指腹大），重5～6g，呈灰白色；

位置卵巢位于输卵管的后下方，卵巢窝内,腹膜腔内器官,位置波动很大。

固定装置前缘——以卵巢系膜连接于阔韧带后叶。

卵巢门――卵巢血管与神经即经此处出人卵巢。

外侧——卵巢悬韧带或骨盆漏斗韧带连于骨盆壁；内侧——卵巢固有韧带与子宫连接。

三、血管、淋巴及神经

（一）动脉arteries

女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部

内动脉。

1.卵巢动脉自腹主动脉分出（左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉迂曲教多见）。

2.子宫动脉髂内动脉前干分支

3.阴道动脉髂内动脉前干分支。

供应阴道中、下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。

阴道上段――由子宫动脉宫颈阴道支供应

阴道下段――主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

4．阴部内动脉为骼内动脉前干终支．

（二）静脉

盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻

合，故盆腔静脉感染容易蔓延。

（三）淋巴主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组

1．外生殖器淋巴分为深浅两部分。

（l）腹股沟浅淋巴结

（2）腹股沟深淋巴结汇人闭孔、骼内等淋巴结。

阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结。

阴道上段宫颈淋巴引流大部汇人闭孔淋巴结与骼内淋巴结，小部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。

宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴――均汇人腰淋巴结。

宫体两侧淋巴沿圆韧带汇人腹股沟浅淋巴结，当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。

（四）神经

1．外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神经支配。

2．内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。

四、骨盆（pelvis）

女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道，其大小、形态对分娩有直接影响。

（一）骨盆的分界

界线：

耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。

真骨盆（小骨盆，骨产道）：

位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的通道。

真骨盆有上下两口：

骨盆入口和骨盆出口。

两口之间为骨盆腔。

骨盆倾斜度为60°

坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。

（二）骨盆的类型

根据骨盆形状分为4种类型（图２－１２）。

1．女型：

骨盆人口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前F径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。

最常见，为女性正常骨盆。

在我国妇女骨盆类型中占52％～58.9％。

2．男型：

骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。

呈漏斗形，易至难产。

较少见，1％～3.7％。

3.类人猿型：

骨盆人口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆的出口横径均缩短，前后径稍长。

骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓教窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前半部窄，后半部宽。

骶骨往往有6节且较直，故较其它型深。

占14.2%～18%。

4.扁平型：

骨盆人口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。

耻骨宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨短而骨盆浅。

在我国妇女较常见，占23.2％～29％。

临床多见混合型。

五、骨盆底（pelvicfloor）

作用封闭骨盆出口；

盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。

若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。

会阴（广义）封闭骨盆出口的所有软组织。

会阴体（狭义会阴）：

阴道口与肛门间的软组织。

厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈梭状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为中心腱。

两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：

前部尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过

后部肛门三角，又称肛区，有肛管通过。

第二章女性生殖系统生理

一、妇女一生各阶段的生理特点

女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑－垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。

妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。

新生儿期出生后4周内称新生儿期。

特点：

常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。

可出现少量阴道流血。

这些生理变化短期内均能自然消退。

儿童期从出生4周到12岁左右称儿童期。

青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。

特点：

全身发育此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。

第一性征的发育

第二性征已显现女性特有体态。

月经来潮是青春期开始的一个重要标志。

但由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律。

月经周期尚不规律且多为无排卵性。

性成熟期一般自18岁左右开始，历时约30年，性成熟期又称生育期。

围绝经期卵巢功能逐渐衰退，生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。

曾称为更年期。

老年期一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期。

二、月经及月经期的临床表现

1.月经的定义月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。

是生殖功能成熟的标志之一。

2.月经初潮月经第一次来潮称月经初潮。

多在13-15岁之间，但可能早在11~12岁，或迟至17-18岁。

3.月经周期出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期，一般28-30日为一个周期。

4.月经持续时间及出血量正常月经持续时间为2-7日，多数为3-6日。

多数学者认为每月失血量20－80ml，超过80ml即为病理状态。

5.月经期的症状下腹及腰骶部下坠感，个别可有膀恍刺激症状（如尿频）、轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动）、胃肠功能紊乱（如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻）以及鼻粘膜出血、皮肤座疮等，但一般并不严重，不影响妇女的工作和学习。

三、卵巢功能及其周期性变化

1.卵巢功能卵巢是女性生殖内分泌腺，有两种主要功能:

一为产生卵子并排卵;另一为合成并分泌淄体激素和多肽激素。

2.卵巢的周期性变化从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下:

卵泡的发育及成熟

原始卵泡有15万-50万个卵泡。

生育期大约只有300-400个卵母细胞发育成熟，并经排卵过程排出，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。

排卵卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。

排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。

黄体形成及退化

黄体形成排卵后，卵泡腔形成黄体。

排卵后7-8日（相当于月经周期第22日左右）黄体体积达最高峰。

若卵子未受精，黄体在排卵后9－l0日开始退化。

3.卵巢分泌的淄体激素主要为雌激素、孕激素和雄激素等淄体激素。

雌、孕激素的周期性变化卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。

雌激素排卵前形成第一高峰。

约在排卵后7~8日黄体成熟时，形成第二高峰

在月经前达最低水平。

孕激素:

在排卵后7-8日达最高峰。

到月经来潮时回复到排卵前水平。

雄激素：

－－睾酮，不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛及腋毛的生长。

★雌、孕激素的生理作用

雌激素

孕激素

子宫

肌层

促使子宫发育；使肌细胞的增生和肥大；增强子宫收缩力；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

使肌纤维松弛，兴奋性降低;同时降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性

内膜

使子宫内膜增生。

使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜

宫颈

使宫颈口松弛；宫颈粘液分泌增加，质变稀薄。

使宫颈口闭合；粘液减少、变稠。

输卵管

促进输卵管发育

加强输卵管节律性收缩的振幅

抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

阴道

增强局部的抵抗力;使阴唇发育、丰满。

使阴道上皮细胞脱落加快。

乳腺

使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。

促进其他第二性征的发育。

在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。

卵巢

促使卵泡发育;有助于卵巢积储胆固醇。

下丘脑

正负反馈调节

负反馈作用

体温

使体温升高0.3-0.5摄氏度

水钠的代谢

促进钠与水的潴留

孕激素能促进水与钠的排泄。

脂肪代谢

可降低总胆固醇；降低胆固醇与磷脂的比例，有利于防止冠状动脉硬化。

钙、磷的代谢

足够量的雌激素可使钙盐及磷盐在骨质中沉积来维持正常骨质。

综述

上述生理功能，显示孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用;另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潞留与排泄等。

（四）子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化

1．内膜的周期性变化

子宫内膜的组织学变化其组织形态的周期性改变可分为3期:

（1）增生期:

在雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态称增生期。

早期（月经周期第5－7天）；中期（月经周期第8－10天）；晚期（月经周期第11－14天）

（2）分泌期:

黄体形成后，在孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应称分泌期。

早期（月经周期第15－19天），此期内膜腺体长，屈曲明显。

腺上皮细胞的核下开始出现糖原小泡，间质水肿。

螺旋小动脉继续增生。

（3）月经期:

在月经周期第1-4日。

变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。

2.宫颈粘液的周期性变化排卵期粘液分泌量增加，粘液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。

若将粘液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。

在排卵后，可查到卵原体。

3.输卵管的周期性变化雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输卵管内的正常运行。

第三章妊娠生理

一、妊娠是胚胎和胎儿在母体内生长发育的过程。

卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

二、受精与着床

1．受精：

精子与卵子相结合的过程。

在输卵管壶腹部及峡部联结处等待受精。

2．受精卵的发育：

包括桑椹期、囊胚期、两胚层期、三胚层期。

3．着床（Implantation）：

也称植入囊胚与子宫内膜接触并逐渐埋入其中的过程,。

在受精后6－8天开始，11－12天完成。

4．蜕膜的形成：

孕卵着床后，子宫内膜发生蜕膜样变，可分为三个部分：

底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。

三、胎儿发育及生理特点

[胎儿发育]

妊娠4周末：

可辨胚盘与体蒂。

妊娠8周末：

B超可见早期心脏形成并有搏动。

妊娠20周末：

产前检查时，能在腹部听到胎心音。

妊娠28周末：

胎儿娩出后经特殊护理能存活。

具有早产儿的特点。

妊娠40周末：

娩出后称为足月新生儿。

具有足月新生儿的特点。

胎儿身长及体重计算：

20周前：

身长＝妊辰月数的平方（cm）

体重＝妊辰月数的立方×2（g）

20周后：

身长＝妊辰月数×5（cm）

体重＝妊辰月数的立方×3（g）

四、胎儿附属物的形成与功能

胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的其他组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。

1.胎盘（胎盘的形成：

由底蜕膜、叶状绒毛膜和羊膜共同构成。

胎盘的功能：

气体交换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成功能（激素：

HCG、胎盘生乳素、雌孕激素）。

2.胎膜胎膜是由平滑绒毛膜和羊膜组成。

3.脐带脐带长度、足月胎儿脐带长约30~70cm，平均长50cm。

脐带结构：

脐带表面有羊膜覆盖，里面有三根血管，一根脐静脉，二根脐动脉。

4.羊水充满于羊膜腔内的液体称羊水，足月妊娠羊水量平约1000~1500毫升。

羊水来源：

早期――母体血清孕11－14周后――胎儿尿液

HCG：

由胎盘滋养细胞产生。

是一种糖蛋白激素。

至妊娠8－10周达高峰，持续1－2周后迅速下降，持续至分娩。

约产后2周内消失。

五、妊娠期母体变化

［生理变化］

1．生殖系统的变化

（1）子宫：

子宫变化最显著，子宫增大变软。

子宫颈着色。

（2）卵巢：

略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。

妊娠黄体可维持10周，孕3~4个月开始萎缩。

（3）输卵管：

妊娠期伸长变粗。

（4）阴道：

阴道粘膜着色、增厚，组织变松软，伸展性增加。

2．乳房：

增大、乳头乳晕着色，乳晕上皮脂腺肥大形成蒙氏结节。

3．循环及血液系统

（1）心脏：

妊娠后期，因膈肌升高，心脏向左、前、上移位。

心率每分钟增加约10~15次，心脏容量约增加10%，心搏出量增加30%，约在孕10周增加，32－34周达高峰，临产后在第二产程期间显著增加。

孕32－34周心脏负荷最大，易发生心衰。

（2）血液：

血容量逐渐，至妊娠32~34周达高峰。

4．由于孕妇及胎儿代谢产物增多，肾脏负担加重。

5．孕妇呼吸以胸式为主，每分钟不超过20次。

6．早孕反应，孕12周左右自然消失。

肠蠕动减弱，易便秘。

7．内分泌系统各种内分泌腺均有体积增大或功能增强。

8．骨骼及韧带妊娠期骨盆关节及椎间韧带松弛，耻骨联合分离（出现腰骶部及肢体疼痛）胎儿发育需钙较多，不注意补充，可能会发生骨质软化、骨骼变形。

9．其他体重增加、皮肤色素沉着、矿物质缺乏。

第四章妊娠诊断

临床上将妊娠全过程分为三个时期，妊娠在12周之前为早期妊娠；妊娠在13~27周末为中期妊娠；妊娠期在28周以后为晚期妊娠。

（一）早期妊娠诊断

1．病史

停经、早孕反应、尿频（子宫增大压迫膀胱而引起）。

2．临床表现

（1）乳房：

乳房增大、乳头乳晕着色，乳晕周围有蒙氏结节。

（2）生殖器官：

阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。

子宫增大，宫颈变软、子宫峡部极软，双合诊时，子宫体与子宫颈似不相连，称黑加氏征（Hegar'ssign）。

妊辰12周约为正常宫体3倍，超出盆腔，在耻骨联合上可触及。

3．辅助检查：

（1）妊娠试验：

放射免疫法检测孕妇尿中的绒毛膜促性腺激素（B-HCG）。

（2）超声检查，妊娠5周时，B超下见妊娠环即可诊断。

（3）宫颈粘液检查，只见成行的椭圆体，不见羊齿状结晶。

（4）黄体酮试验，每日肌注黄体酮20mg，连用3天，如停药后7日仍不来月经，可考虑妊娠。

（5）基础体温测定，停经后高温期持续在21天以上，妊娠可能性很大。

（二）中晚期妊娠诊断

子宫的变化子宫增大，宫底升高，测量宫底高度来判断妊娠周数:

妊娠周数――手测子宫底高度――尺测耻上子宫底高度

16周末脐耻之间10cm20周末脐下1横指18cm

24周末脐上1横指24cm28周末脐上3横指26cm

32周末脐与剑突之间29cm36周末剑突下2横指32cm

40周末脐与剑突之间或略高33cm

2．胎动胎儿在宫腔内活动，于妊娠18~20周孕妇自觉胎动，正常胎动数每小时3~5次。

3．胎心音妊娠20周后，临床上可听到胎心音，正常胎心音每分钟120~160次。

4．胎体妊娠24周后，在孕妇腹壁分别触到胎体的各个部分。

★（三）胎产式、胎先露、胎方位

1.胎产式胎儿身体纵轴与母体身体纵轴之间的关系。

胎产式分别有纵产式、横产式、斜产式。

2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。

3.胎方位　胎先露的指示点与母体骨盆的关系。

枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。

依指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位

第五章孕期监护及保健

围生医学意义－降低围生期母儿死亡率和病残儿率、保障母儿健康具有重要意义。

围生期从妊辰28周至产后1周（胎儿体重≥1000g或身长≥35CM）

第一节产前检查

产前检查的时间从确诊早孕开始，分别于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。

（一）★推算预产期（EDC）

推算预产期（EDC），问清末次月经（LMP）。

计算方法：

末次月经第1日起，月份加9或减3，日期加7，即为预产期。

如为阴历，月份加9，或减3，日期加15，即为预产期。

年份能被4整除的，2月份有29天。

（二）★产科体格检查

腹部检查：

四步触诊法检查子宫大小，胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

听诊胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。

（2）骨盆测量：

分为外测量和内测量两种。

★骨盆外测量：

①髂棘间径：

两侧髂前上棘外缘间的距离，正常值为23~26cm；②髂嵴间径，两侧髂嵴外缘间最宽的距离，正常值为25~28cm；③骶耻外径，第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm；④坐骨结节间径，两坐骨结节内缘间的距离，正常值为8.5~9.5cm。

骨盆外测量有狭窄者，应进一步做骨盆内测量：

①骶耻内径（对角径）骶岬上缘中点至耻骨联合下缘间的距离，正常值为12.5~13cm；②坐骨棘间径，两坐骨棘间距离，正常值为10cm；③坐骨切迹宽度，即骶棘韧带的宽度，为坐骨棘与骶骨下部间距离，正常能容纳3横指。

第二节胎儿监护

一、高危妊辰、高危儿监护

二、胎儿宫内安危监护

（一）胎盘功能检查：

雌三醇（E3）尿中>15mg/24h正常、雌激素肌酐比值（E/C）>15正常、血清胎盘生乳素（HPL）

（二）胎儿成熟度检查：

推算妊辰周数、B超检查（双顶径>8.5cm.胎盘成熟度）、羊水检查（卵磷脂/鞘磷脂比值>2胎肺成熟、肌酐>=2mg/dl测定肾成熟、胆红素测定OD45<0.02肝成熟、羊水细胞学检查了解皮肤成熟度）

（三）其他监护方法：

胎动计数－判断胎盘功能、胎儿安危的主要临床标志（3－5次/小时，>30次/12h为正常。

<10次/12h或逐日减少超过50％提示胎儿宫内缺氧）

胎儿电子监护－记录胎心变化A胎心率基线120-160c次/分B胎心率变化①加速型：

子宫收缩后胎心暂时增加15－20次/分，持续时间>15秒。

为胎儿良好表现。

与胎体局部或脐静脉受压有关②减速型早减型、晚减型、变异减速型

第六章正常分娩

第一节影响分娩的因素

分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至母体产道全部娩出的过程。

早产－妊娠满28周至不满37足周间分娩。

足月产－妊娠满37周至不满42足周间分娩。

过期产－－妊娠满42周及其后分娩。

影响分娩的因素有产力、产道、胎儿及产妇的心理状态四大因素。

（一）产力是将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。

产力包括子宫收缩力、腹肌、膈肌及肛提肌收缩力。

1．子宫收缩力（主要产力）贯穿于分娩全过程，临产后子宫收缩力具有以下特点：