度国家基本公共卫生服务项目核查表.docx
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度国家基本公共卫生服务项目核查表
2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表
调查问卷
核查表一居民健康档案核查表
说明：
1.随机抽取2012年居民健康档案核查。
第一步：
核查健康档案的真实性。
第二步：
核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：
省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式：
2
居民健康档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您个人/核查对象有居民健康档案吗？
①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）
2.3
您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？
①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）
2.4
居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
居民健康档案真实性核查
3.1
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）
①测量体重②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）
④疾病用药情况
3.2
这些体检服务是免费的吗
①是②不是（收费金额及原因：
）
3.3
居民健康档案是否真实①真实②不真实
4
居民健康档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
4.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）
①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
4.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式
⑤脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况
⑨健康评价⑩健康指导
4.4
居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间：
核查表二儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2012年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。
2.根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：
省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
儿童姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄为：
月
1.6
联系方式
—
2
儿童系统健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
2.2
是否按国家0～6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否（视为不规范）
2.3
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。
根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。
）
①随访日期②体重③身长④听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）⑤血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）⑥户外活动情况（新生儿、3～6岁儿童不查）⑦发育评估（新生儿、3～6岁儿童不查）⑧患病情况（新生儿不查）⑨转诊建议⑩健康指导⑾随访医生签名
2.4
儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间：
核查表三孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取2012年孕产妇健康管理档案。
根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。
2.根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：
省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别②女
1.5
分娩时间：
年月日
1.6
联系方式
—
2
孕产妇产后访视管理档案规范性核查
3.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
3.3
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视
①是②否（视为不规范）
3.5
“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。
根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。
）
①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况
⑤血压⑥乳房、恶露、子宫、伤口情况⑦分类⑧指导
⑨转诊⑩随访医生签名
4.5
孕产妇产后访视管理是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间：
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录。
根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份2012年7月以后的健康体检记录。
2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：
省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
老年人健康体检记录规范性核查
3.1
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
3.2
是否有健康体检表中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有②没有（视为不规范）
3.3
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。
）
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导
3.4
老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：
考核时间：
核查表五高血压患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。
第一步：
核查档案记录的真实性。
第二步：
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：
省市县/区乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
1.6
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
2
高血压患者健康管理档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？
（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？
①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）
③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？
（跳转到3.4）
①是②不是（收费金额及原因：
）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？
（与档案记录不符，为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与2012年最后1次随访记录不符的服务
（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
3.6
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求
①是②否（视为不规范）
4.2
2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
4.3
2012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访
4.4
2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。
）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
2012年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
4.6
2012年
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