监理单位用表.docx
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监理单位用表
表格目录（监理单位用）
序号
表格编号
表格名称
备注
1
B1
监理工程师通知单
2
B2
工程暂停令
3
B3
工程款支付证书
4
B4
工程临时延期审批表
5
B5
工程最终延期审批表
6
B6
费用索赔审批表
7
B7
工程开工令
8
B8
工程复工令
9
B9
监理规划报审表
10
B9-1
安全监理方案报审表
11
B9-2
监理实施细则报审表
12
B10
工地例会会议纪要
13
B10-1
工地例会会议纪要（附页）
14
B11
见证取样台帐记录
15
B12
安全生产监理检查记录
16
B13
重大危险源监理巡视检查记录
17
B14
重大危险源隐患整改台帐记录
18
B15
质量（安全）隐患报告书
19
C1
监理工作联系单
20
C2
工程变更申请单
21
C2-1
工程变更单
22
C3
会议签到表
23
C4
监理工作往来文函签收单
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B1监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
事由：
内容：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总/专业监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B2工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
的原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B3工程款支付证书
工程名称：
湖南东顺纸业有限公司建设项目编号：
致：
湖南东顺纸业有限公司（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写：
¥），请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程款支付申请表及附件
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B4工程临时延期审批表
工程名称：
中国联通公司湘西自治州分公司通信综合楼主体工程编号：
致：
湘西自治州振湘建筑安装有限责任公司（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B5工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B6费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，金额为（大写）：
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B7工程开工令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
我监理工程师已对你单位的各项开工条件进行了审查，认为
工程的（区段/部位）具备开工条件，你单位在接到本开工令后，可以迅速组织开工，收到该开工令的日期即为本工程（区段/部位）的开工日期。
说明：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
本表一式二份，施工单位、监理单位各一份湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B8工程复工令
工程名称：
州吉凤投资服务中心暨湘西经济开发区管委会办公用房编号：
02
致：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司
我监理工程师对你单位停工的墙体砌筑施工部位的各项停工因素进行了审查，认为
墙体砌筑施工工程停工的因素已消除，具备复工条件，你单位接到复工令后，可以迅速组织施工，收到该复工通知的日期即为本工程（区段/部位）的复工日期。
说明：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B9监理规划报审表
工程名称：
编号：
我监理部根据监理合同的有关规定完成了工程监理规划的编制工作，现上报公司技术负责人，请予以审查、批准。
附：
监理规划
项目监理机构（章）：
总监理工程师:
日期:
审批意见：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（公章）
公司技术负责人:
日期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B9-1安全监理方案报审表
工程名称：
编号：
我监理部根据监理合同的有关规定完成了工程安全监理方案的编制工作，现上报公司技术负责人，请予以审查、批准。
附：
安全监理方案
项目监理机构（章）：
总监理工程师:
日期:
审批意见：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（公章）
公司技术负责人:
日期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B9-2监理实施细则报审表
工程名称：
编号：
根据监理规范的要求，项目监理机构专业监理工程师完成了工程监理实施细则的编制工作，请总监理工程师审查，并予以审批。
附：
监理实施细则
专业监理工程师:
日期:
审批意见：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（章）
总监理工程师:
日期:
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B10工地例会会议纪要
工程名称：
第期编号：
会议时间
主持人
会议地点
记录人
会
议
内
容
上次会议决定的问题落实情况
工程项目中存在需要解决的问题
会议决定需解决的问题
注：
会议内容过多可加附页，纪要另附会议签到表。
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B10-1工地例会会议纪要（附页）
工程名称：
第期编号：
会议时间
主持人
会议地点
记录人
会
议
内
容
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
见证取样台帐记录
工程名称：
湖南东顺纸业有限公司建设项目编号：
序
号
委托单编号
材料或试块名称
取样部位
取样日期
设计标准
报告单编号
检验结果
备注
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B12安全生产监理检查记录
工程名称：
编号：
序号
项目
检查内容
检查情况
序号
项
目
检查内容
检查情况
1
文
明
施
工
现场围挡、标牌警示
18
施
工
用
电
外电防护
2
施工场地、材料堆放
19
接地与接零保护系统
3
现场住宿、生活设施
20
配电箱、开关箱
4
消防设施
22
现场照明
5
通道及防护棚
23
配电线路
6
脚
手
架
架体与建筑结构连接
24
物料提升机
限位保险装置
7
剪刀撑、主节点
25
架体稳定
8
立杆基础
26
防护
9
基
坑
临边防护、坑壁支护
27
传动系统
10
排水措施
28
塔
吊
安装与拆卸
11
坑边荷载
29
保险装置
12
模
板
工
程
支撑系统
30
附墙装置
13
模板存放
31
电气安全
14
模板验收
32
起
重
吊
装
起重机械
15
三宝四口防护
安全帽、安全网、安全带
33
钢丝绳和地锚
16
四口防护
34
司机，指挥
17
临边防护
35
起重作业
处理措施：
检查人员：
项目监理机构（章）
日期：
年月日
注：
该表为项目监理机构日常检查专用表湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B13重大危险源监理巡视检查记录
工程名称：
中国联通湘西自治州分公司通信综合楼编号：
检查部位
检查内容
存在问题
处理措施
巡检人员：
日期：
年月日
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B14重大危险源隐患整改台帐记录
工程名称：
编号：
序
号
通知单编号
名称
部位
危险因素
建账时间
施工单位整改落实情况
监理核查情况
核查时间
备注
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
B15质量（安全）隐患报告书
工程名称：
编号：
致：
（工程质量（安全）监督站）
由施工的
工程，存在如下严重质量／安全隐患：
我单位已于年月日下发了〈工程暂停令〉，编号为：
，但施工单位拒不停工整改。
特此报告！
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（公章）
日期：
年月日
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
C1监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
单位（章）：
负责人：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
C2工程变更申请单
工程名称：
中国联通湘西自治州分公司通信综合楼编号：
致：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司（监理单位）
由于在吉首地区购买不到合格的¢12的钢筋的原因，兹提出¢12的钢筋用12的钢筋替换工程变更，请予以审批。
提出单位（章）：
代表人：
日期：
一致意见：
建设单位代表
签字：
建设单位（章）
年月日
设计单位代表
签字：
设计单位（章）
年月日
监理单位代表
签字：
监理单位（章）
年月日
承包单位代表
签字：
承包单位（章）
年月日
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
C2-1工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
由单位申报的工程变更申请单（编号为：
）符合监理规范规定的工程变更程序要求，设计单位已出具工程设计变更通知单（工程设计变更图纸），请贵单位严格按此工程设计变更通知单（工程设计变更图纸）要求进行施工。
附件：
工程设计变更通知单（工程设计变更图纸）
项目监理机构（章）：
总经理工程师：
日期：
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
C3会议签到表
工程名称：
州吉凤投资服务中心暨湘西经济开发区管委会办公用房编号：
会议名称
主持人
会议地点
日期
序号
参加单位
参加人签名
职务
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
C4监理工作往来文函签收单
工程名称：
编号：
编号
单位名称
签收内容
签收人
日期
备注
湘西自治州鑫诚建设监理有限公司制
升级会员 