车险理赔重大案管理办法.docx

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车险理赔重大案管理办法

车险理赔重大案件管理办法

第一章总则

第一条为了提高车险经营效益，有效降低车险赔付率，加强重大赔案的监管力度，特制定本办法。

第二条车险重大案件是指车物、人伤、法律诉讼等损失金额超过总公司授权分公司最高核损金额权限的案件或事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如：

群死群伤、多车连环撞等），或大面积灾害性案件（例如：

台风、水灾等）。

第三条车险重大案件实行专人负责，总、分两级公司管控相结合的原则。

第二章岗位设置及要求

第四条分公司设立大案室，下设查勘定损和核损组.负责辖区内大案的查勘定损、核损、法务等日常工作。

分公司大案室主任由分公司理赔负责人担任,并根据保费规模配置重案查勘定损人员和重案核损人员、人伤理赔管理人员和法务人员，重案人员原则上由分公司专业能力出色、责任心强、理赔经验丰富人员担任。

第五条分公司重案管理室工作职责

一、分公司重大案件车损、物损查勘定损岗位职责和人员标准要求

（一）岗位职责

1、分公司重案管理岗负责重案的现场处理、组织上报、落实意见执行的监督责任人，督导相关查勘定损人员落实各项工作。

2、按照总公司对重案的上报要求，及时上报辖区内重案，并初步给出明确处理意见。

3、参与对辖区内的重案查勘定损处理，特殊情况不能及时到达当地实施定损处理的，要给于当地定损人员指导意见，但对超过分公司理赔权限的案件重案人员必须到达现场参与查勘或定损处理。

4、负责受损标的的损失、施救费的确定,第三者财产或者人员的损失和伤害鉴定工作,对损失进行初步核价，撰写保险事故定损单或者损失评估报告；

5、负责做好重大事故、重要客户和有可能造成社会影响力案件的第一时间上报工作；

6、负责超过定损权限案件的资料收集、及时上报和协调处理;

7、定期对查勘定损工作进行统计分析和总结；

8、负责将所有案件相关查勘、定损资料上传系统,提交核损，核损通过后打印定损单并于被保险人签署定损协议。

9、严格遵守理赔纪律。

（二）分公司车险理赔重大案件查勘定损人员标准：

1、大学本科及以上学历，汽车、保险、机械、法律等相关专业毕业，从事保险理赔3年以上工作经验，特别优秀者学历可适当放宽至大专；

2、熟练掌握汽车维修、配件和机械、工程相关知识技能；

3、能熟练使用word、excel、powerpoint办公软件和一种图片压缩工具,会使用操作理赔系统、综合查询系统和统计报表系统，熟练掌握查勘定损工具（查勘车、相机、定损系统、单证等）的使用、维护和保管；

4、具有较强的语言、文字表达能力、沟通能力和组织协调能力强，具有良好的心理承受能力和正确的客户服务理念;

5、有良好的职业道德与较强的工作责任感和事业心，能够保守商业秘密。

二、分公司车险理赔重大案件核损岗位职责和人员标准要求

（一）工作职责:

1、在规定的时效内审核查勘定损员提交的重案定损项目;

2、以总、分公司维护核价系统内的价格为最高限价对查勘定损提交的损坏配件价格进行核定；

3、按要求对超过分公司重大案初步核损后提交总公司核损；

4、定期对核损工作进行总结;

（二）基本要求:

1、熟练掌握汽车维修、配件相关知识及国内配件市场情况,具有痕迹识别的基本技能；

2、熟练掌握理赔系统、核损系统的使用、维护和管理；

3、具备保险基础知识，熟悉车险条款、理赔相关管理制度；

4、具有较强的语言、文字表达能力、沟通能力和组织协调能力强，具有良好的心理承受能力和正确的客户服务理念；

5、有良好的职业道德与较强的工作责任感和事业心，能够保守商业秘密；

6、大学本科及以上学历，汽车构造或汽车维修等相关专业毕业，从事保险理赔5年以上工作经验，特别优秀者学历可适当放宽至大专；

7、能够严格遵守理赔纪律。

三、分公司重大案件人伤管理岗位职责和人员标准要求

负责人伤案件的查勘、定损、核损、和解、调解等工作（详细工作职责以总公司下发的人伤管理办法执行）

四、分公司法务管理岗岗位职责和人员标准要求

负责涉诉案件的管理工作（具体工作职责以总公司下发的诉讼案件管理办法执行）

第三章权限管理

第七条车险理赔重案实行分级管理。

总、分公司之间根据授权，处理不同权限内的案件。

分公司重案室根据本公司理赔工作的实际情况制定总公司授权金额内的重大案件管理,包括重大案件的现场查勘、定损、调查、核损。

同时根据总公司重案管理处意见，协助总公司处理超分公司权限的重大案件查勘、定损、调查等工作。

损失5万之内的，24小时之内上报分公司客服负责人，由负责人上报分公司总经理室.标的车、三者车、人伤及物损总损失超5万的，需填写《重大赔案预报表》，24小时之内上报分公司客服部负责人，48小时之内上报总公司。

总公司重案管理处负责超分公司权限案件的指导管理，实施案件的全流程监控，并根据案件情况决定是否参与现场查勘、定损、调查.

第八条总公司根据分公司理赔运行结果,实施对重案人员进行考核、对处理的案件进行评估，依据考核、评估的结果对重案岗人员及权限进行调整.

第四章重大案件上报流程及要求

第九条本地出险案件

（一）查勘人员接到派工后查勘现场，初步估计事故损失，对确认属重案的，立即通知分公司重案岗，反馈案件的性质，损失情况，并在分公司重案管理人员的指导下,有重点地对案件实施现场查勘.

（二）分公司重案人员在接到派工后，对权限内案件，能到达现场的应亲临第一现场，不能到达第一现场的应亲自指导查勘，并参与案件的复勘、定损、调查等工作，超过分公司权限的上报总公司.对事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如:

群死群伤、多车连环撞等），或大面积灾害性案件（例如：

台风、水灾等）公司接到报案第一时间内电话上报公司总经理及总公司车险部相关人员，书面材料后补报。

（三）超过分公司权限的案件分公司车险部重案岗应协助总公司重案管理处对案件进行定损、调查，或根据总公司授权意见处理重案要案。

（四）重案的车物损修复后,分公司车险部重案岗必须进行复勘，对更换的总成件，单价损失超过1000元的配件，进行逐一拍照核实.

（五）分公司上报重案时,单车预估金额超过分公司权限或预估损失超过车辆实际价值80%的案件，未经总公司重案管理处同意，一律不得拆解定损.待总公司重案处批复后,分公司重案管理岗按批复意见处理。

第十条异地出险的案件

（一）出险地有我司机构时，由出险地机构参照本办法处理上报，同时邮件报送委托机构。

（二）出险地无我司机构时，由承保机构重案管理岗跟踪案件,初步确认属重案的，1小时内报分公司重案岗，由重案岗参照本地案件处理要求跟踪处理.

第五章上报案件的业务规范要求

十一条查勘环节

（一）查勘报告的撰写要求

1、第一现场的要在现场填写查勘报告,向被保险人或者事故当事人提交索赔须知，要求被保险人签字确认，作为理赔原始证据存档并上传系统.查勘报告的填写要求规范严谨，保险责任认定准确，有结论性语言.文字填写要正楷书写,保证上传系统清楚明了.除手写现场查勘记录传入系统外，系统内的查勘记录必须填写，且填写要求详实，并有查勘员明确意见。

2、出险原因填写必须清楚，事故经过描述严谨、准确、详细,保险责任分析准确到位，包括描写道路状况，要了解事故发生地的道路等级、路面结构、路面完好状况、日均车流量情况等；天气等自然状况，要掌握雨、雪、雾、风等气候现象对路面的影响，从而更加准确地判定事故原因以及可能引起的事故类型。

禁止用模糊或者没有明确意见的语言撰写查勘报告。

3、事故造成损失种类必须填写齐全,如是否有车损,受损车辆几辆，分别填写车型、车号、损失情况;是否伤人,姓名，性别,是否已经入院，医院名称;是否有其它物损，分别是车上货物还是三者，物损名称、单价、规格、型号等等能够反映实际价值的信息。

4、绘图正确绘制现场草图可以更加明确地说明现场方位、行车路线、事故地点、碰撞形态等。

现场草图由方向坐标、图例和文字说明组成。

现场草图为一维平面图.

5、重大案件车辆修复过程中必须验车复勘，并将复勘照片上传系统,并注明第二次复勘时间、人员。

6、重大赔案必要时对当事人做询问笔录以进一步了解事故经过，询问笔录要求规范。

（二）照片拍摄和上传规范要求

1、照片的规范，照片分现场照片和损失照片。

作为识别标志，所有照片必须带牌照或者临时牌照拍照，标的车同时必须拍照车架号，禁止裸车拍照。

2、现场照片以事故车辆为中心，反映事故现场的地形环境、道路状况、碰撞部位以及事故车辆所处位置如路标，门牌号等能反映事发地的固定坐标；

必须拍照刹车痕迹、移动痕迹；

必须拍照现场遗留痕迹如碰撞碎片、各种渗漏的液体、采集现场残留物及车身附着物，如灯具碎片、玻璃碎片、衣物、血迹等样本；

3、现场拍照驾驶证、准驾资格证、行驶证、营运证、及能够拍摄交警事故处理责任认定书等;

4、现场照片或者恢复现场拍照能够反映各种检测现场痕迹方法照片，如卷尺测量接触点的高度，测量损坏物体的损坏面积、损坏长度等（如路面划痕、路面油浸）等照片;

5、拍照查勘员与事故车辆、被保险人（驾驶员）与事故车辆的合影；所有到达现场查勘和定损的重案人员，必须拍摄“人车合影”照片（到达现场的重案，要求查勘人员与事故车辆拍照，拍照时要求人员照片前部，照片能够完全体现人员面貌、车牌号及全车状况）。

6、车辆拆解过程拍照，要求采取层层拆解递进方式拍照，即先拍照整车照片反映外部表面能够看见损坏部件，后拍照拆除表面损坏部件可见内部损坏的部件照片,最后拍照拆解后的各损坏部件的落地照。

对光线较暗，影响照片清晰度等效果的要用加强灯等外界辅助光源；

7、损坏拆解的零配件带牌照拍照，单价超过500元损坏配件照片必须单独拍照上传，照片要有并在系统内照片标注损坏部位,并说明损坏理由及是给予修理还是更换处理。

通过照片难以辨别损坏部位、损坏点的需提供检测方法或者检测说明;

8、对通过外表观察初步判断痕迹不符事故车辆，需对事故车辆加贴“未经保险公司允许不得拆解”字样的封条并拍照,经双方签字确认后进行进一步调查取证，以保全证据防止被人为破坏同时避免因超过时效而引起败诉。

9、三者财产损失较大、数量较多的案件按照分类编号的方法拍照取证。

10、照片必须附带时间。

11、上传系统照片禁止重复，以减少垃圾数据，同时要求大类文件夹按照现场、标的、三者设置，大类下细分整车、内燃、底盘、电器、钣金等子类，文件夹分类设置便于存储不同性质损坏照片,提高效率，禁止所有照片以一个文件夹的形式上传.

（三）上报程序要求

重案预报时间、预报的内容标准以以上要求为准；

（四）定损规范要求

1、定损单必须标明标的还是三者，标明车牌号、车型、十七位编码等相关信息；

2、定损单注明修理厂等级、折扣标准、价格来源渠道、提供何种发票；

3、一次定损、推定全损，以车辆实际价值为限,要求有损失明细清单，同时有机构明确意见,原则必须合理、审慎，能够降低公司损失；

4、高档车型及部分根据实际定损情况需要的车型零配件的损坏更换必须标注零件号；

5、重大案件上报定损必须明确施救费金额，施救费一般为拖车、吊车两种形式。

清障、清理费用原则不计入施救费用。

一同施救的未承保的货车所载货物施救费用和标的要进行分开计算，无法分清的按照各自重量吨位或者金额价值所占的比例分摊;

6、查勘定损时效要求按照以下标准完成，特殊情况需单独标注说明，5万元以下的3个工作日；5－10万元的，5个工作日;10万元以上的，7个工作日.对个别案件被保险人拒不接受我司定损金额短时间内无法达成定损金额一致的，为了保证理赔时效性，建议定损员按照标准出具定损单,由客户签字确认并说明同意或者不同意后,继续协商。

7、定损上报系统经核损偏差率：

不高于10%；

8、理赔单证及照片上传系统时效:

查勘定损完成后24小时内；

9、理赔单证转交理赔内勤未决管理岗时效:

上传系统后即时转交。

10、车辆修理完毕后，需要进行复勘，复勘需要拍照.以复勘的结果作为最后定损依据,

（五）核损规范要求

1、车损核定照片和明细逐一相符，审核零配件更换、修理工时费是否准确、合理;

2、配件价格以购买当地市场平均价格为主，从外地购买的，以厂家限价加适当运费和当地物价指数加适当管理费和利润确定.报价低于市场实际售价的，以报价为主，报价高于市场实际售价的，以市场价格为主，但原则上最高限价以不高于我司定损系统内核价员维护的价格，特殊情况必须说明原因，由理赔负责人签字确认.对我司定损系统内没有配件价格或者报价超出我司定损系统配件价格的需按权限转同级核价员对报价系统进行维护，并按照维护后的价格为最高限价。

超分公司核损权限的配件价格报总公司重案管理处转报价处询价,以总公司报价处最后维护的系统内限价作为最高限价.

3、在条款规定的范围内根据必要、合理的原则,对施救费用进行审核.

4、损余物资处理的审核审核损余物资是否按照物尽其用和折归被保险人的原则并符合相关规定合理处理或进行登记回收.

5、对第三者财产损失按照三者财产的数量、单价、规格、型号等等进行分类审核.

6、对超过分公司权限重大赔案审核后提交总公司。

7、总公司将根据核损回退率考核核损人员的工作质量。

第五章处罚措施

第十二条对于超过分公司权限的重大赔案，未经机构重案管理岗处理的，核价、核损、核赔人员不予以审核，对漏报、迟报、瞒报重大案件的，给予机构在公司系统通报批评，对相关责任人进行处理。

第十三条重大案件未能及时得到妥善处理,造成公司损失，影响公司形象的，经办人与被保险人（修理厂等他人）恶意串通，侵害公司利益的，一经发现,对相关责任人给予调离理赔岗位或移交公司进行责任追究。

第六章附则

第十四条本办法自印发之日起执行,本办法未尽事宜按原规定执行,原管理规定与本办法冲突的，以本办法为准。

重大案件预报表

预报编号:

（）

填表机构：

报案编号：

被保险人

车号

车型

出险险别、保额

估损金额

出险经过、

查勘意见

承保机构：

日期：

分公司重

案室意见

重案经办人:

日期：

分公司意见

车险部经理意见：

签字：

日期：

主管领导意见：

签字;日期:

总公司重案管理岗意见

经办人:

日期：

总公司车

险管理部

处经理意见：

签字：

日期：

主管领导意见：

签字:

日期: