检验科室间质评工作方案.docx

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检验科室间质评工作方案

检验科室间质评工作方案

目前权威的是卫生部室间质评和各个省室间质评，就是针关于医学检验的检测项目，卫生部临检中心配制均一的样本，发放给各个省市的医学检验实验室进行检测，检测后将检测结果上报给卫生部临检中心，依据临检中心配制样本的检测值，及不同项目不同的cv评价上报的结果是否合格，通过室间质评可以间接的反映你目前检验实验室的检测结果是否在控，假设是不合格就进行原因排查和纠错。

举个栗子〔真的是举栗子不是实际哦〕：

临检中心检测配制出来的HCG项目结果为5.2，同样的样本发给了XX市医院〔不知道结果，盲样检测〕，医院检测出来该项目结果为5.4。

假设是同意误差为正负+-0.7，那么只要是在4.5-5.9之间，那么你们就是在可同意误差范围内，超出的话就属于不合格啦，要分析结果进行改正。

PS：

实际比这个严格，依据项目不同同意误差也不同，而且每次是同一个项目5个样本进行测试，假设是5个项目都偏向一边也是不合格，存在系统误差必需要调整。

等等

以上是自己写的，望采纳

以下是官方的

室间质量评价〔EQA〕的目的：

EQA是为确定实验室能力而进行的活动。

是指按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测的组织、实施和评价。

进行EQA的目的可归纳为以下六点：

①确定实验室进行测量的能力，以及对实验室质量进行持续监控的能力；

②识别实验室存在的问题，并制定相应的补救措施。

这些措施可能涉及诸如各别人员的行为或仪器的校准等；

③确定新的测量方法的有效性和可比性，并对这些方法进行相应的监控；

④增加实验室用户的信心；

⑤识别实验室间的差异；

⑥确定某种检测方法的性能特征。

室间质控主要是为了检查操作和实验室的试验条件是否过关，而不是试剂的敏感性和特异性。

用某一种试剂的检测结果作为衡量质控好坏的标准必定有失偏颇，毕竟各种试剂的性能不可能完全一致。

我有几点建议不知是否合适：

1、室间质控品经过国际认可的金标准检测，并以此结果作为标准。

这样不仅可以视察操作及试验条件，还可以视察试剂的性能。

〔如二对半可以采纳雅培公司的试剂检测，HIV可以用免疫印迹法检测。

〕

2、室间质控品用各单位使用的试剂进行检测，并以各种试剂的检测结果作为标准。

这样可以消除试剂之间的差异。

室间质评的质控物靶值确实定有两种方法，一是通过几个参照实验室用公认的参照方法的平均值，这个方法所定的值最为理想，但目前中国还没有参照实验，如果仅仅一两个中心来定值〔也并非用参照方法〕这样也未必使人信服，所以现在国内还办不到。

二是通过较大数量的参加单位所报吿的值，应该说属于正态分布，用数学统法获得其平均值，当然要删除3s以外离差的值再行计算，此法须要一定数量，当然越多越好，用此平均值应该说也接近于真值，目前国内只有采纳这个办法，这个办法常受参加单位数量不多的影响；也受参加单位水平的影响，如果水平差的单位越多，此平均值偏差就大。

我认为质控品也无须"定值"的，即使定值也不是参照实验室定的。

在室间质评的评价中，有时合计到仪器、试剂的影响，所以进行分别统计，从统计中也可以看得出偏差大不大，这也是很有意义的。

以上是我的看法，供大家参照。

欢迎提出不同看法。

过去我也十分相信国外的定值质控血清，总认为它是参照实验用参照方法定的值，应该可以“信任〞的。

但是用几家知名品牌定值质控血清一起对照，结果不是一回事，经向有关专家请教，他认为知名品牌厂家是用他自己的检测系统来定的值，所以不能认为是通用的、可靠的。

在室间质评时，大家在这么多年总结一点体会，用同一牌号定值血清做对照结果较满意，如果采纳不同牌号定值血清做对照，结果就不好，这也证实定值的值是有差异的。

最好的办法还是我在生化仪器校准一文介绍的，首先建立仪器专有的标准检测系统，用仪器配套的校准物校准，再用新鲜血清来定值传递。

施行证实是解决溯源性和准确性的办法。

至于定性试验似乎阴、阳性结果不会相差很远〔当然指同一灵敏度下，不是同一灵敏度就另作别论〕，但不同等级的阳性结果就相差很远了。

目前权威的是卫生部室间质评和各个省室间质评，就是针关于医学检验的检测项目，卫生部临检中心配制均一的样本，发放给各个省市的医学检验实验室进行检测，检测后将检测结果上报给卫生部临检中心，依据临检中心配制样本的检测值，及不同项目不同的cv评价上报的结果是否合格，通过室间质评可以间接的反映你目前检验实验室的检测结果是否在控，假设是不合格就进行原因排查和纠错。

举个栗子〔真的是举栗子不是实际哦〕：

临检中心检测配制出来的HCG项目结果为5.2，同样的样本发给了XX市医院〔不知道结果，盲样检测〕，医院检测出来该项目结果为5.4。

假设是同意误差为正负+-0.7，那么只要是在4.5-5.9之间，那么你们就是在可同意误差范围内，超出的话就属于不合格啦，要分析结果进行改正。

PS：

实际比这个严格，依据项目不同同意误差也不同，而且每次是同一个项目5个样本进行测试，假设是5个项目都偏向一边也是不合格，存在系统误差必需要调整。

等等以上是自己写的，望采纳以下是官方的室间质量评价〔EQA〕的目的：

EQA是为确定实验室能力而进行的活动。

是指按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测的组织、实施和评价。

进行EQA的目的可归纳为以下六点：

①确定实验室进行测量的能力，以及对实验室质量进行持续监控的能力；②识别实验室存在的问题，并制定相应的补救措施。

这些措施可能涉及诸如各别人员的行为或仪器的校准等；③确定新的测量方法的有效性和可比性，并对这些方法进行相应的监控；④增加实验室用户的信心；⑤识别实验室间的差异；⑥确定某种检测方法的性能特征。

4.室内质控〔生化〕室间质评的目的是什么

室内质控是个体实验室为了控制本室检测系统抄

的稳定状态，确定其系统的不精密度、不准确度、患

者结果可报告范围：

。

使检测结2113果更好地符合患者

实际状况，及时发现检测质量体系的失控状况及失

控原因，采纳措施予以改正，5261确保检验结果真实、可

靠，严格实验室4102管理。

为顺利通过实验室认可创造基

础条件。

室间质评则是了解各不同医疗单位之间检

验结果1653的差别程度，各医疗单位间哪些检验数据能

彼此借鉴

依据医院在下半年的工作重点仍然是门诊管理的要求，要科学、规范地进行门诊管理，从病人院前停车到诊病、取药、检查、离开医院到院后的复查等，中间的每一个环节都要为病人着想，保持以人为本的经营理念，一切为了方便病人。

检验科如何在医院的统一布暑下，紧跟医院的步伐发展本专业的工作，为此，全体专业组长展开了专题讨论。

主任要求全体专业组长要认清形势，抓住机遇，挖掘潜力，促进科室的业务发展，确保医院八项任务的完成。

同时要求各专业组以书面形式做出下半年的工作计划，特别是要求各组长提出本专业的亮点，以及必需科室领导协调解决的问题。

同时，要求大家强化节约、节能的意识，要控制检验成本的消耗，千方百计降低各种能源及医疗损耗，节省开支。

全体组长也明确表示，全力以赴，想方设法为建设优质、高效、革新的科室而努力。

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牛少飞

检验科工作制度

一、认真履行岗位使命，工作人员按时上岗，仪表符合要求，佩戴胸牌，遵守工作岗位，不擅离职守。

二、工作人员主动热情接待患者，态度和气，解释耐心，细心周到，严格按照服务流程规范进行操作。

三、检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。

急诊检验单上注明“急〞字。

四、收标本时严格执行查对制度。

标本不符合要求应重新采集。

对不能马上检验的标本，要妥善保管。

一般检验，一般应于当天下午下班前发出报告。

急诊检验标本随时做完随时发出报告。

五、检验人员必必需具有符合规定要求的资质。

要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。

检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验。

发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

院外检验报告应由主任审签。

六、特别标本发出报告后保留1周，一般标本和用具应马上消毒。

被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

七、确保检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

定期抽检检验质量。

八、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以确保检验质量。

九、积极配合医疗，科研，展开新的检验项目和技术革新。

1、生产过程中对产品的抽样检验、实施、维护好检测状态标识，负责公司生产的产品功能、外观和包装检验，填写检验记录并储存归档。

2、督促生产人员进行正常的生产，进行自检、互检、首检并保持天天的记录。

3、强化生产过程中的工艺技术执行、质量检查，做好过程控制工作。

4、熟练掌握印刷包装产品质量检测规程和检测方法及检验标准。

5、协助各部门处理生产过程中出现的各种问题。

6、责任心强，工作认真，能承受较大工作压力。

负责产品质量状态标识，严格控制不良品进出厂。

7、领导安排的其它工作。

8、了解基本的检验程序，负责公司生产的产品功能，外观和包装检验，能够很好的将日常工作按日记录、按周统计、汇总并向直接负责人汇报。

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务〔50分〕〔一〕医疗服务〔20分〕能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

承当危急重症和疑难病诊治任务，展开双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承当灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、展开心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

〔二〕教学科研〔15分〕1、承当高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。

并承当二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承当国家、省〔自治区，直辖市〕科研课题。

〔三〕业务技术指导〔10分〕履行对下级医疗机构技术指导是医院的使命和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助展开新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

〔四〕预防保健〔5分〕1、展开健康教育2、承当当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病〔心、脑血管疾病、恶性肿瘤〕的临床流行病学调查和防治工作。

3、参加城市初级卫生保健工作。

二、科室设置〔30分〕医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。

职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的必需要。

业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，强化专科建设，部分一级科室执行二级分科，特别专科优势。

〔一〕临床科室〔20分〕1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室内科：

应至少设7个科室，以下科室中地个为必设科室：

心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：

应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科：

应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科：

应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4应设综合重症强化监护病房〔ICU或称综合强化医疗病房〕或专科重症强化监护病房〔或称专科强化医疗病房〕〔二〕医技科室及其他业务科室〔10分〕除符合外，还应设信息统计室图书馆〔室〕三、人员配备〔30分〕医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足以下条件：

〔一〕、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:

0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理〔10分〕〔二〕、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。

〔6分〕〔三〕、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。

〔7分〕〔四〕、营养人员〔具有营养士以上技术职务的人员〕与床位比为1:

200（4分）〔五〕、输血科专业人员依据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际状况确定。

〔3分〕医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例四、医院管理〔140分〕〔一〕、组织管理〔25分〕1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真落实执行国家有关法律、法规和国务院公布的《医疗机构管理条例》及卫生部公布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员使命》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位使命和岗前教育制度，并组织实施，强化标准化管理。

3、医院执行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。

作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必必需接受国家、省〔自治区直辖市〕卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。

只能科室的领导也要接受岗位培训6、有在职人员培训计划和经费7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

〔二〕、信息管理〔22分〕1、有健全的信息管理组织和有关工作制度2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研必需要3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》〔国家二级〕标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药。

质量管理制度一、科室必必需成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必必需做好有关质量管理日常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。

二、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。

三、由科主任或质量监督员组织质控小组每月召开一次“质量控制监督会〞，并作好记录。

四、质量监督员负责执行检验过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和处理。

五、各专业实验室质量管理员负责本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文件和作业指导书有关要求进行工作。

六、室内质量控制：

对检验科展开的检验项目检验程序进行质量控制，以确保检验结果的准确性。

〔一〕技术负责人负责批准室内质控规则和检验过程的质量控制程序；〔二〕各组组长负责制定本组室内质控规则和检验过程的质量控制程序；〔三〕检测人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；〔四〕质量监督员监督本组内是否按照程序文件和作业指导书有关要求进行。

〔五〕检验人员严格按照有关规定对样本进行验收和不合格样本处理；样本接收人员收到样本后，要及时分发样本至相应专业组，相应专业组及时对样本进行处理，并采纳合适的方式进行储存；检测人员对所有的样本进行规范化的编号，防止检测过程中或检测后出现错号；在血液样本分开过程中要正确选择离心速度和时间，尽可能避免样本溶血。

样本采集后要在规定的时间内完成检测。

〔六〕对所用检测方法、校准品、试剂、质控品及仪器等进行选择和评价。

〔七〕检验人员的资格和经历必必需能够满足相应岗位的要求。

〔八〕检测人员依据检验项目及对质控的要求，选用合适的质控物，与常规样本在相同条件下进行测定，分析质控结果。

假设失控，则不能发出该分析批次的病人结果。

改正失控状态，重新分析当批次的病人样本。

〔九〕室内质控结果失控后由具体操作人员分析原因，总结经验，编写室内质控小结、质控报告，以及制定不合格项目处理措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，并在《归档记录控制清单》上记录。

九、室间质量评价：

参加省级检验中心组织的临床检验室间质量评价，按照常规临床检验方法与临床样本同时进行。

对检验科参加室间质量的全过程，包括室间质评计划的制定、质评项目确实定；质控样本的接收、分发、检测、结果报送、结果回报后质评结果的分析以及不合格项的处理等进行控制，以确保检验结果的可比性和准确性。

〔一〕检验科主任批准质评计划和质评项目。

〔二〕技术负责人负责质评计划的制定和质评项目确实定。

〔三〕各专业组组长负责组织本专业组质评样本的接收、分发、检测、结果报送和质评报告总结。

〔四〕质量监督员监督本专业组质评过程。

〔五〕各专业组组长依据本组工作状况，选择参加室间质评的项目；技术负责人依据各组计划，确定本科参加质评的项目，制定质评计划，并报检验科主任批准。

〔六〕各专业组组长协助检测人员按常规样本完成室间质评项目的检测，填写报告并签名。

然后，交技术负责人审核，经科主任签字后送报结果。

原始结果由各专业组负责储存。

〔七〕室间质评结果回报后由组长分析原因，总结经验，编写室间质评小结、质控报告，以及制定不合格项目处理措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，并在《归档记录控制清单》上记录。

〔八〕质量监督员监督本专业组质评样本的接收、分发、检测、结果报送、质评报告总结、整改等过程。

十、实验室间及实验室内部比对评价：

对省级临床检验中心未组织室间质评的项目，应该积极展开实验室室间的比对。

建立和实施实验室间及实验室内部比对计划和程序，以确保实验室间及实验室内部应用不同的程序或设备，或在不同地点，或以上各项均不相同时同一项目的检验结果具有可比性。

〔一〕技术负责人负责组织讨论并确定比对方案的实施计划，准备实验材料等，检验科主任负责审批，并确保比对计划按时执行。

〔二〕各专业组组长具体负责比对计划的实施以及不具有可比性项目的整改。

〔三〕质量监督员负责比对试验的实施和全过程质量监督。

〔四〕相关检验人员负责实验室内部质量控制、仪器设备的维护与保养，并完成样本的检测和上报。

〔五〕原则上常规生化项目、血细胞计数、凝血项检验项目、化学发光等检验项目等实验室间的比对每年进行两次，其他项目视具体状况每年进行一次。

〔六〕如果某个检测系统进行修理或校准等，则在两个检测系统间进行比对实验，每季度进行一次。

〔七〕依据必需要选择通过实验室认可的单位或权威检测单位进行比对试验，比对方案由参加比对单位协商解决。

〔八〕实验数据的收集和处理。

〔九〕以CLIA'88法规对室间评估的同意误差和/或依据生物学变异确定的偏倚为推断依据，由方法学比较评估的系统误差〔SE〕或相对偏差不大于CLIA'88同意误差的二分之一和/或依据生物学变异确定的偏倚，认为不同检测系统间的系统误差或相对偏差属临床可接受水平。

〔十〕比对结果临床不可接。