企业诊断皮肤及软组织感染诊断和治疗共识.docx

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企业诊断皮肤及软组织感染诊断和治疗共识

企业诊断）皮肤及软组织

感染诊断和治疗共识

皮肤及软组织感染诊断和治疗共识

（讨论稿）

中国医师协会皮肤科分会

皮肤及软组织感染（skinandsofttissueinfection,SSTI）临床上常见而复杂，涉及众多学科，治疗策略和方法尚待规范。

为此，中国医师协会皮肤科医师分会于2008年6月8日于北京针对SSTI诊断及治疗进行专题研讨，且且就有关问题达成共识（参加的专家：

朱学骏、郑志忠、王宝玺、李恒进、孙秋宁、马琳、项蕾红、温海、姚志荣、曾凡钦、郝飞、高天文、方方、李航、冉玉平、王辉等）。

壹壹、定义和范畴

SSTI是由化脓性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病〔1〕。

SSTI

临床十分常见，涉及范围广泛，从浅表的局限性感染，到深部组织坏死性感染，甚至肢残、危及生命。

除化脓性细菌外，其他病原微生物如分支杆菌、真菌等也可引起SSTI，但不属于本共识讨论的范畴。

二、发病诱因及病原菌

（壹壹）发病诱因：

1.生理性皮肤屏障障碍：

小儿皮肤薄嫩，防御功能尚不健全，致病菌可直接侵入外观正常皮肤引起感染。

老年人皮脂腺功能减退，局部皮肤干燥，加之皮肤合成抗菌物质能力下降，也是易发生SSTI的原因。

2.疾病导致的皮肤屏障破坏：

如特应性皮炎、接触性皮炎、大疱性皮肤病、足癣等，均因皮肤炎症或疾病本身破坏皮肤屏障，继发细菌感染。

3.创伤导致的皮肤屏障破坏：

擦伤、刀割伤、手术切口、静脉注射或肌肉注射部

位细微的创伤导致皮肤屏障受损，可成为细菌侵入的门户。

某些物理疗法如冷冻、激光、电离子治疗、放射治疗等，或外科疗法包括化学剥脱术、封包疗法、皮肤磨削术、刮除术、切割术、皮肤移植、毛发移植等均可诱发SSTI。

特殊情况如动物或人咬伤也能够能够发生SSTI。

4.机体抵抗力下降：

长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、艾滋病等患者，因机体抵抗力下降，易且且发SSTI。

（2）常见感染来源及和和病原菌关系：

常见引起SSTI的病原菌有葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、不动杆菌及大肠杆菌等。

按照院内外感染来源，能够能够分为社区获得性SSTI（communityacquired-SSTI,CA-SSTI）和院内SSTI（hospitalacquired–SSTI,HA-SSTI）俩俩大类，于HA-SSTI中，主要是金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）感染，且耐甲氧西林金葡菌（MRSA）比例较高。

常见浅表局限性SSTI，其病原菌相对简单且明确，主要是金葡菌和化脓性链球菌。

于特殊来源感染或条件致病的情况下，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、手术后伤口感染、艾滋病患者以及动物和人咬伤的情况下，其SSTI关联的致病菌就十分复杂，条件性或少见的致病菌常常成为感染的主要病原菌，甚至存于多种细菌混合感染的可能〔2~4〕。

三、诊断

（壹壹）壹壹般诊断询问病史，尤其是发病诱因和危险因素对SSTI的诊断和分析可能的病原菌十分重要。

仔细体格检查，除注意局部红、肿、热、痛等表现外，应注意皮损性质、溃疡形成情况以及坏死程度，及早判断是无且且发症SSTI，仍仍是复杂SSTI，是否需要外科及时处理。

同时要注意全身情况如发热、乏力、

精神萎靡等，有无感染性休克等征象。

（二）分级、分类诊断分类诊断是帮助制定SSTI处理程序的基础。

通常按病情严重程度将SSTI分为4级，即1级：

无发热，壹壹般情况良好，但除外蜂窝织炎；2级：

有发热，壹壹般情况稍差，但无不稳定且且发症；3级：

中毒症状重，或至少有1个且且发症，或肢残危险；4级：

脓毒症或感染危及生命。

按SSTI复杂程度分为单纯SSTI和复杂SSTI（cSSTI），后者指存于明显的基础疾病，或有明确的创伤（包括咬伤）等且且发的SSTI〔3〕。

（三）细菌鉴定应重视SSTI，尤其是cSSTI致病菌培养鉴定。

可取来自溃疡或创面的分泌物、活检组织、穿刺组织、血液等标本。

标本获得以确保分离鉴定的细菌是真正的致病菌为原则。

单纯SSTI能够能够不作常规细菌鉴定，但对病程迁延、反复发作或抗菌药物治疗无效时，应尽量作细菌学检查。

cSSTI应力争早期获得病原菌结果，根据病情可同时取创面和血等标本，且且同时做药物敏感试验。

除重视细菌分离、培养和鉴定外，应正确分析临床微生物检测结果及其意义。

如取材时是否发生来自皮肤正常菌群的污染；其分离的细菌是污染、定植或SSTI的致病菌；分离的细菌和和皮肤感染发生发展是否存于必然的联系；细菌药敏试验提供的敏感抗菌药物能否于感染局部发挥作用等。

四、治疗

（壹壹）总体原则应分级分类治疗，外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合。

总体的处理流程见图1。

（二）外用抗菌治疗外用抗生素于防治SSTI中占有较重要地位，这是因为：

①直接作用于皮肤靶部位，对表皮或真皮浅层感染效果最佳；②根据不同部位和病变深浅选择不同的剂型；③药物于局部停留时间长，能较好的发挥抗菌作用；④减少抗生素系统用量，减轻病人经济负担；⑤外用吸收少，可避免发生系统给药

的不良反应以及菌群失调等；⑥应用方便、简单

1级2级3级4级

轻者重者

图1治疗SSTI分级处理原则〔1〕

理想的外用抗菌药物应具备：

①广谱高效，尤其对常见耐药菌株如MRSA亦有很强的抗菌作用；②不易产生耐药性，尤其是具有独特的抗菌机制且无系统制剂的抗菌药物，能够能够有效避免交叉耐药性产生，减少院内感染耐药菌株发生率；③局部应用能够能够保持较高的抗菌活性，不受局部环境因素的影响；④抗菌药物及其基质不影响创面的愈合；⑤广谱抗菌同时，能有效维护皮肤微生态。

⑥不易发生过敏反应。

外用莫匹罗星软膏符合上述6条标准，是理想的外用抗菌药物。

外用夫西地酸乳膏也有较强抗菌作用，但该药物有静脉给药剂型。

传统的外用抗菌制剂如红霉素软膏、新霉素软膏或氧氟沙星乳膏，因渗透性差、容易产生交叉或多重耐药，不宜选择或不作为首选。

同时，要加强对外用抗菌药物耐药发生情况的监测。

（三）系统抗菌治疗

1.经验性抗菌治疗（empiricalantibacterialtherapy）应根据病史、临床表现，结

合分级分类诊断，尤其是可能的诱因或危险因素,选择针对常见或可能致病菌的抗菌药物1～2种（表1）。

坏死性SSTI如疑为梭状芽孢杆菌感染，首选青霉素，其他可考虑选择第３代头孢类药物，且且注意兼顾抗厌氧菌药物的选择如甲硝唑等。

表1常见（非坏死性）SSTI抗生素经验疗法〔5〕

疾病治疗青霉素过敏

口服：

双氯西林500mg每日４次口服：

克林霉素300mg每6小时壹壹次

或：

头孢氨苄500mg每日４次

臁疮双氯西林500mg每日４次克林霉素150-300mg每日４次

或：

头孢氨苄IV500mg每日４次对绿脓杆菌引起的坏疽性臁疮：

哌拉西林3-4g静脉滴注每4～6小时壹壹次＋庆大霉素环丙沙星400mg静脉滴注或或妥布霉素1.5mg/kg每8小时壹壹次750mg口服每12小时壹壹次或：

头孢他啶1-2g静脉滴注每8小时壹壹次＋/－庆大霉

素或妥布霉素

蜂窝织炎静脉给药：

乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小时静脉给药：

克林霉素600-900mg每8小壹壹次或：

头孢唑啉1g每8小时壹壹次时壹壹次或：

万古霉素15mg/kg每12小时壹壹次

口服：

双氯西林500mg每日４次口服：

克林霉素150-300mg每日４次或：

头孢氨苄500mg每日４次

皮肤脓肿静脉给药：

乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小静脉给药：

克林霉素600-900mg每8小时壹壹次时壹壹次或：

头孢唑啉1g每8小时壹壹次或：

万古霉素15mg/kg每12小时壹壹次口服：

双氯西林250-500mg每日４次口服：

克林霉素150-300mg每日４次

或：

头孢氨苄250-500mg每日４次疖如果没有合且且蜂窝织炎，通常不需要抗微克林霉素150-300mg每日４次生物治疗：

双氯西林250-500mg每日４次

或：

头孢氨苄250-500mg每日４次

痈静脉给药：

乙氧萘胺青霉素1-2g每４～6小时壹壹次静脉给药：

克林霉素600-900mg每8小时或：

头孢唑啉1g每8小时壹壹次壹壹次或：

万古霉素15mg/kg每12小时壹壹次口服：

双氯西林500mg每日４次口服：

克林霉素300mg每日４次

或：

头孢氨苄500mg每日４次

毛囊炎通常不需要系统抗微生物治疗

2.金葡菌感染的抗菌治疗

注：

推荐剂量适合于肾功能正常者；喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者；

（StaphylococcusAinfectionantibacterialtherapy）

MRSA感染可选择万古霉素、

如新青霉素Ⅱ、双氯西林等，或头孢氨苄ＩＶ、克林霉素等。

3.特殊情况SSTI抗菌疗法如糖尿病足感染、手术切口感染或动物咬伤后感染，其致病菌比较复杂，应根据分离的致病菌种类，结合药物敏感试验选择抗生素，且且注意使用中耐药性的监测〔5,6〕。

（四）外科治疗包括切开引流、手术切除病灶等。

五、预防

1.恢复且且维护正常的皮肤屏障功能SSTI发生和和皮肤屏障功能障碍关系十分密切。

对生理性皮肤屏障功能障碍，如小儿应注意养成良好的卫生习惯，避免创伤。

对老年患者，要教育正确的生活方式，特别是洗涤用品的使用，防止因过度洗涤加重皮肤屏障功能障碍，且且应于洗涤后外用保湿润肤剂。

应合理治疗原发皮肤病，减轻瘙痒和控制搔抓，防止长期外用超强度糖皮质激素制剂，及时恢复皮肤屏障；减少或避免不必要的对皮肤有创的检查和治疗。

2.提高机体的抵抗力加强身体锻炼，提高皮肤对外界的适应能力。

对影响机体抵抗力下降的疾病如糖尿病等，应及早控制；对反复发生皮肤葡萄球菌感染的患者，可酌情使用免疫增强剂等。

3.合理选用抗生素壹壹般来说，对无菌手术或皮肤屏障功能障碍的患者，不主张常规应用抗生素预防SSTI,尤其是系统用药。

如手术创面较大，或发生皮肤感染的机会增多时，能够能够酌情使用，以外用药物为主，以减少系统抗生素使用，防止耐药性的产生。

对容易且且发细菌定植，或发生皮肤感染患者，可定期鼻腔外用莫匹罗星喷鼻制剂，以减少鼻腔金葡菌的数量。

（执笔人郝飞）

主要参考文献

ChangJY

1.Fung,HB

KuczynskS.Apracticalguidetothetreatmentofcomplicatedskinandsofttissueinfections.Drugs

2003;63（14）:

1459-1480

2.Eron1LJ,LipskyBA,LowDE,etal.Managingskinandsofttissueinfections:

expertpanelrecommen

dationsonkeydecisionpoints.JAntimicrobialChemotherapy,2003;52（Suppl）.,i3–i17

3.StevensDL,BisnoAL,Chambers,HF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementof

skinandsoft-tissueinfections.ClinInfectDis,2005;41（15）:

1373–406

4.RobertsvS,ChambersS.DiagnosisandmanagementofStaphylococcusaureusinfectionsoftheskinandsofttissue.InternMedJ,2005;35（S）:

S97–S105

5.Wilhelm,MP,EdsonRS,Skin&soft-tissueinfection.InWilsonWR,SandeMA,Currentdiagnosis&t

reatmentininfectiousdiseases.1sted.NewYork:

McGraw-Hill,2001:

177-202

6.LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG,etal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections.ClinInfe

ctDis,2004;39

（1）:

885–910