CT诊断报告书写规范审核制度及流程.docx

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CT诊断报告书写规范审核制度及流程

CT诊断报告书写规范

审核制度及流程

呼伦贝尔市第二人民医院CT室

CT诊断报告书写规范

一、颅脑与五官

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况。

（7）眶周围鼻窦与颅内情况。

3、耳与颞骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦：

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。

（2）声门区：

真声带、喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后情况，有无占位灶。

三、胸部

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化情况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。

六、盆腔

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊髓

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况，有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼

1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

6、发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

报告审核制度

1、核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任,完成当日诊断报告的审核.

2、核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名，性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。

急诊检查还需要包括检查时间和临时报告的时间。

3、核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。

认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）

4、核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。

必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。

尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。

5、核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。

6、片医师在同意的和修改后通过的报告上签名，字迹要清楚。

7、影像报告时限要求为1小时。