卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表.docx
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卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表
卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表
申报内镜基地名称
：
申报项目
：
腹腔镜□宫腔镜□（请打“√”）
申报内镜基地负责人
：
（签名）
申报单位法人
：
（签名、公章）
内镜基地通信地址
：
内镜基地电话
：
传真
：
电子邮箱
：
申报日期
：
卫生部医政司监制
填表须知
1.如填写表格时空间不够，能够加页；
2.请于2020年11月2日前将填写完成后的表格打印两份，并在相应的位置加盖申报单位公章后邮寄至以下地址：
邮寄地址：
北京市海淀区火器营路3号
单位名称：
卫生部人材中心204室
邮政编码：
100097
联系方式：
肖琳0
同时，于2020年11月2日前请将电子版通过电子邮箱发至：
3.卫生部医政司联系人：
陈彼得0
马旭东0
单位
医院等级
主管部门
是否教学医院
床位数
职工人数
副高以上医技人员
年门诊量
收治病人
年收入
固定资产总值
一、申报单位大体情形
二、申报专科大体情形
专科类别
科室/基地负责人
职务/职称
从事内镜工作时间
科室医师人数
内镜医师人数
内镜医师副高职称人数
内镜医师正高职称人数
硕士学位人数比例
专科床位
护理单元数
年收治病人数
年腹腔镜手术例数
年宫腔镜手术例数
年四级妇科内镜手术例数
年培训四级内镜医师人数
近3年举办的全国性学术会议
近3年举办的妇科内镜技术培训班
承担的国家级继续教育项目
省部级住院医师规范化培训基地：
是/否；如果选择“是”，每年培训人次
近三年住院医师培训合格率：
每年接收进修医师人次
三、培训师资、设备大体情形
1．近5年开展的四级内镜手术项目
项目名称
已完成例数
独立施术医师名单
2．开展本专科内镜诊疗工作现状
年门诊量
年收治病人数
现有床位数
床位使用率
周转率
人次
人次
张
%
%
3．诊疗质量
诊断符合率
治愈或好转率
并发症发生率
入院与出院
临床与病理
%
%
%
%
4．现从事本专科内镜诊疗工作师资人数
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
技术员
名
名
名
名
名
5．现有内镜设备与配套使用设备
设备名称
型号
数量
生产国
购买日期
使用状况
四、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师
姓名
性别
出生年月日
学历
专业技术
职务
硕导、博导
内镜临床
工作年限
带住院与进修医师经历
内镜诊疗项目特长
发表论文数*
实施四级手术例数
（附病历号）
年限
人次
注:
*近5年发表的医学核心期刊论文数
五、培训基地建设大体情形
（1）培训区大体评判
A、培训区总面积：
㎡
B、培训基地治理制度（包括培训基地治理人员职位责任制度）：
有/无
C、培训基地周边环境：
好/一样/差
功能室
面积
配套设施情况
多媒体教室
容纳人数（）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备：
内镜基本技能训练室
训练室
面积（）、腹腔镜基本技能训练器（）套、宫腔镜检查训练模型（）套、宫腔镜手术训练模型（）套、其他模拟训练器材：
模拟手术室
面积（）、手术床（动物）（）张、内镜集成系统（）套、其他设备：
动物准备室
器械准备室
器械、消耗材料及清洗消毒设备：
基地办公室
办公设施：
（2）生活区大体情形
A、生活区周边环境、交通、治安状况：
B、生活设施：
C、膳宿场所卫生及治理状况：
（3）基地组织治理
1．组织机构（行政管理措施）
2．培训基地制度及诊疗规范
3．质量管理方案与风险防范预案
六、培训打算与方案
七、申报培训基地负责人概况
姓名
性别
出生年月
职称
职务
最终学历
联系电话
手机
传真
联系地址
E-mail
何时开始从事内镜诊疗工作
教育简历
工作简历
主要学术任职
近五年实施四级内镜手术种类与例数
代表性科研成果与学术论文
其他
八、申报单位意见
年月日（公章）
九、专家委员会评审意见
年月日（签名）
十、卫生部医政司审批意见
年月日（公章）
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