北京市医疗美容项目分级管理审 核 表.docx

北京市医疗美容项目分级管理审 核 表.docx

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北京市医疗美容项目分级管理审核表

附件2：

北京市医疗美容项目分级管理

审核表

医疗机构名称（章）：

填报日期：

年月日

北京市卫生局制

说明

1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。

。

2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。

3、表1：

请在相应的栏目前的“□”内划√。

4、表2、表3可复制。

5、提交的资料使用A4纸。

表1：

医疗机构基本情况

医疗机构名称

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码

医疗机构执业许可证登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

□全民□集体□民营□中外合资合作□其它　

医疗机构级别

□三级□二级□一级　□未定级

医疗机构类别

□综合医院□综合门诊部□诊所

□医疗美容医院□医疗美容门诊部　□医疗美容诊所　

□整形外科医院□整形外科门诊部□整形外科诊所□其他

科目

□医疗美容科□美容外科　　□美容牙科

□美容皮肤科　□美容中医科

□整形外科

相关科室

□麻醉科□麻醉恢复室□检验科

□输血科（血库）□放射科□重症监护室

法定

代表人

姓名

性别

专业技术职称

学历

电话

身份证号

专科医疗机构业务

负责人

姓名

性别

专业技术职称

学历

电话

身份证号

综合医疗机构科室

负责人

姓名

性别

专业技术职称

学历

电话

身份证号

科室基本情况

面积

m2

诊疗区域是否独立

□是□否

住院

床位

张

观察床

张

治疗床

张

手术台

台

牙科综合治疗台

台

表2：

医师、护理人员情况

科室

姓名

性别

出生

年月

专业

技术职称

学历

专业

（二级诊疗科目）

执业证书编号

表3-1：

美容外科项目目录（样表）

序号

项目级别

项目

序号

项目级别

项目

------可增加

表3-2：

美容牙科项目目录（样表）

序号

项目

序号

项目

-------可增加

表3-3：

美容皮肤科项目目录（样表）

序号

项目

序号

项目

-------可增加

表3-4：

美容中医科项目目录（样表）

序号

项目

序号

项目

--------可增加

表4：

专科设备及手术间急救设备、器械清单

分类

名称

专科

设备

手术间

急救

设备

表5　　　

提交文件、证件及主管部门意见

医疗美容项目

分级管理审核

提交文件、证件

1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。

（）

2、《医疗机构执业许可证》副本复印件，查验原件。

（）

3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。

（）

4、医师及护理人员执业资质材料。

（）

5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。

（）

医疗机构意见

法定代表人（签字）：

年月日

（印章）

卫生行政部门

意见

年月日

（印章）