北京市医疗美容项目分级管理审 核 表.docx
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北京市医疗美容项目分级管理审核表
附件2:
北京市医疗美容项目分级管理
审核表
医疗机构名称(章):
填报日期:
年月日
北京市卫生局制
说明
1、请使用电子文档填写,不得改变表格样式和规格。
。
2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见,并加盖单位公章。
3、表1:
请在相应的栏目前的“□”内划√。
4、表2、表3可复制。
5、提交的资料使用A4纸。
表1:
医疗机构基本情况
医疗机构名称
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
医疗机构执业许可证登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
□全民□集体□民营□中外合资合作□其它
医疗机构级别
□三级□二级□一级 □未定级
医疗机构类别
□综合医院□综合门诊部□诊所
□医疗美容医院□医疗美容门诊部 □医疗美容诊所
□整形外科医院□整形外科门诊部□整形外科诊所□其他
科目
□医疗美容科□美容外科 □美容牙科
□美容皮肤科 □美容中医科
□整形外科
相关科室
□麻醉科□麻醉恢复室□检验科
□输血科(血库)□放射科□重症监护室
法定
代表人
姓名
性别
专业技术职称
学历
电话
身份证号
专科医疗机构业务
负责人
姓名
性别
专业技术职称
学历
电话
身份证号
综合医疗机构科室
负责人
姓名
性别
专业技术职称
学历
电话
身份证号
科室基本情况
面积
m2
诊疗区域是否独立
□是□否
住院
床位
张
观察床
张
治疗床
张
手术台
台
牙科综合治疗台
台
表2:
医师、护理人员情况
科室
姓名
性别
出生
年月
专业
技术职称
学历
专业
(二级诊疗科目)
执业证书编号
表3-1:
美容外科项目目录(样表)
序号
项目级别
项目
序号
项目级别
项目
------可增加
表3-2:
美容牙科项目目录(样表)
序号
项目
序号
项目
-------可增加
表3-3:
美容皮肤科项目目录(样表)
序号
项目
序号
项目
-------可增加
表3-4:
美容中医科项目目录(样表)
序号
项目
序号
项目
--------可增加
表4:
专科设备及手术间急救设备、器械清单
分类
名称
专科
设备
手术间
急救
设备
表5
提交文件、证件及主管部门意见
医疗美容项目
分级管理审核
提交文件、证件
1、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》一式两份。
()
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件,查验原件。
()
3、医疗机构级别评审证书复印件,查验原件。
()
4、医师及护理人员执业资质材料。
()
5、专科设备及手术间急救设备、器械清单。
()
医疗机构意见
法定代表人(签字):
年月日
(印章)
卫生行政部门
意见
年月日
(印章)