工程施工报审表.docx
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工程施工报审表
工程
监理技术文件资料
监理单位:
单位法人代表:
单位技术负责人:
项目总监理工程师:
开工日期：
年月日竣工日期：
年月日
A1 工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：
1．开工／复工报告
2．证明文件
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2 施工组织设计（方案/变更）报审表
工程名称：
西安北站周边基础设施建设北二环-文景路立交工程编号：
致：
（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案/变更）
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗位证号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3 分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称（分部分项）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合 计：
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗位证号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A4 报验申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了 工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量级合格。
现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5 工程款支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
（小写：
），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单；
2．计算方法。
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6 监理工程师通知回复单
工程名称：
西安市北二环-文景路立交工程编号：
001
致：
西安众和市政工程监理咨询有限公司北二环-文景路立交项目监理（监理单位）
我方接到编号为 002的监理工程师通知后，已按要求完成了该项工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、在k0+217~k0+230段沟槽开挖段已经进行支护，并在k0+217南侧用沙袋进行围堰
2、在k0+217~k0+230段沟槽西侧1米处用黄马杠和警示帽围挡
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7 工程延期申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工承包合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1．工程延期的依据及工期计算
施工承包合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：
1．数量清单
2．质量证明文件
3．自检结果
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9 工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1.符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合／不符合我国现行工程建设标准；
3.符合／不符合设计文件要求；
4.符合／不符合施工承包合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10 施工进度计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）
编制说明
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11 施工测量放线报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我们已完成（分部分项工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：
1、测量放线成果表；
2、成果保护措施。
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格/纠正差错后再报。
项目监理机构
专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12 质量事故（缺陷）处理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
年 月 日 时，在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审核。
处理方案及详图：
附：
质量事故（缺陷）报告
承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
设计单位意见：
设计单位
项目设计负责人
日 期
本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13 混凝土浇注报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
拟定于 年 月 日 时浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。
请予以审批。
附件：
1、上一检验批分项工程报验申请 份
2、混凝土配合比通知单 份
3、隐蔽工程预检记录 份
4、分部分项工程质量验收记录 份
5、质量保证资料等份承包单位（章）
项目经理
资质证号
日 期
各专业监理工程师审核意见：
专业监理工程师
岗位证号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1 监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
事由与内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2 工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
分部工程实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式四份，建设、监理、承包单位、工程质量监督机构各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B3 工程款支付证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.承包单位申报款为：
2.经审核承包单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件；
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4 工程延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工承包合同条款第 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
同意工期延长 日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年
月 日延迟到 年 月 日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B5 费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工承包合同条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B6 安全隐患通知单
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
你方施工的 工程，存在以下安全隐患，务必于 年 月
日前采取措施完成整改。
隐患内容：
整改要求：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B7 工程变更令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于 原因，现通知你方对工程进行以下变更。
变更内容：
工期要求：
费用调整：
其它：
附件：
项目监理机构
总监理工程师
岗位证号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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B8旁站监理记录表
工程名称：
编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的分部分项工程或检验批：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
承包单位监理单位
项目经理部项目监理机构
质检员旁站监理员
日期日期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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C1 监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
事由与内容：
单 位
负 责 人
日 期
本表一式两份，联系双方各一份。
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C2 工程变更单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
由于
原因，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代 表 人
日 期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表 项目监理机构代表
签
日期日期 日期
本表一式四份，建设、承包、监理、设计单位各一份。
陕西省建设厅监制
注：
重大变更需经有关单位审批。
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C3 费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
根据施工承包合同条款 条的规定，由于
原因，我方要求向 （单位）索赔，金额（大写） ，请予以审批。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
索赔单位
负 责 人
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。
陕西省建设厅监制
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C4监理日志
工程名称：
编号：
日期
星期
天气
气温
℃～℃
监理人员动态：
承包单位人员动态：
承包单位机械使用情况：
材料进场情况：
材料使用情况：
质量检查、试验概要：
承包单位提出的问题：
对承包单位提出问题的答复或指令：
来往函件记录：
主要会议、会谈、洽商：
承包单位进行/完成的主要工作：
见证取样记录：
C4（续）
巡视/旁站/平行检验记录
1、工程部位：
2、时间：
3、存在问题：
4、处理措施：
总监理工程师巡视记要：
记事：
记录人
总监理工程师/总监代表签名
日期
陕西省建设厅监制
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C5 备忘录
工程名称：
编号：
致：
事由与内容：
负 责 人
日 期
抄送：
陕西省建设厅监制
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C6
监理月报
（年月）
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
项目总监：
填报日期：
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
序
号
月报内容
核验情况分析及综合评价
1
本
月
工
程
进
度
本月工
程概况
及
工程形
象进度
实际完
成情况
与计划
进度比
较
对进度
完成情
况及采
取措施
效果的
分析
2
本
月
工
程
质
量
与
安
全
生产
工程质
量与安
全情况
分析
采取工
程质量与安全生产措施及效果
3
本
月
工
程
计
量
与
工
程
款
支
付
完成工
程量审
核情况
工程款
审批及
支付情
况
工程款
支付情
况分析
采取的措施及效果
4
合
同
其
它
事
项
的
处
理
情
况
工
程
变
更
工
程
延
误
期
费
用
索
赔
5
本月监理工作小结
对进度、
质量、工
程款支
付等方
面情况
综合评
价
监
理
工
作
情
况
有
关
工
程
的
意
见
和
建
议
6
下月监理
工作重点
及
需要解决
的问题
本月报一式三份，建设、监理单位、项目监理机构各一份。
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C7工地例会纪要
编号：
工程名称
第次例会
会议时间
会议地点
主持人
参
加
单
位
／
人
员
会
议
内
容
决
定
事
项
记录人
与
会
单
位
代
表
会
签
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C8 试验记录统计表
工程名称：
编号：
序号
试验项
目名称
试验完
成日期
试验记
录编号
试验单位
试验结果
见证人
备注
说明：
按时间顺序以单位工程进行统计。
填表人
填表日期
陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C9 验收记录统计表
工程名称：
编号：
序
号
验收分项名称
时间
验收人员
验收结果
监理
施工
.
备注:
根据验收的时间顺序统计整理。
填表人
填表日期
升级会员 