15普济仁华护理记录表.docx

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15普济仁华护理记录表

病人护理记录表

科别：

住院号：

床号：

姓名：

年龄：

岁

性别：

□男□女

入院日期：

年月日

入院方式：

□门诊□急诊□步行□平车□轮椅□转入

民族：

宗教：

职业：

□无□学生□工人□农民□个体□干部□退休

家庭：

□未婚□已婚□离异

教育：

□无□小学□初中□高中□中专□大学

入院诊断：

体格检查和身体评估

T：

℃P：

次/分R：

次/分BP：

mmHg

神志：

□清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他

表达：

□清晰□含糊□失语□方言□其他

心理：

□平静□焦虑□紧张□抑郁□恐惧

皮肤：

□正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗

口腔：

□粘膜完整□溃疡□假牙□其他

视物：

□清晰□模糊□其他

听力：

□正常□下降

心肺：

□未闻及异常□心律失常□啰音

肝脾：

□肋下未及□肝脾肿大□未查□其他

脊柱：

□未查□无异常□畸形

四肢：

□未查□无异常□畸形

肛门：

□未查□无异常

神经：

□正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他

腹水：

□无□有腹围cm

水肿：

□无□有部位

吸烟：

□不吸□吸支/日

饮酒：

□不饮□饮两/日

出血：

□无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑

睡眠：

□正常□有时失眠□失眠□服安眠药

饮食：

□正常□纳差□呕吐□过敏

小便：

□正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管

大便：

□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口

导管：

□无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管

自理：

□完全自理□部分自理□不能自理□其他

其他：

□医保□社会保险□新农合□自费□重大生活事件□母婴阻断□剖宫产□自然分娩

既往史

既往病史：

□无□有

长期用药：

□无□有

手术史：

□无□有

家族病史：

□无□有

药物过敏：

□无□有

住院史：

第次住院

此次入

院原因

入院健

康教育

对象：

□家属□患者□陪护人员

宣教人：

□环境介绍□医护人员介绍□病房制度□探视制度□安全防护□膳食介绍□住院规则

病人出院小结

病人出

院评估

出院日期：

年月日出院诊断：

病愈：

□痊愈□好转□未愈□其他心理问题：

□完全解决□部分缓解□未能解决

自理：

□自理□部分自理□不能自理出院方式：

□步行□轮椅□平车

病人出

院指导

一般指导：

□建立正确的饮食习惯□出院带药使用方法及注意事项□按医生要求时间复诊

□当病情出现变化时，及时到医院就诊

专科指导：

□消毒隔离知识指导□康复训练知识指导□自我防护和自我护理指导

□心理自我调适指导□家庭相关护理知识指导

指导人：

护嘱

护理级别：

□三级□二级□一级□特级护理常规陪护：

□一人□不需要

饮食规定：

□普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食□其他

吸氧：

□无□p.r.n□长期L/min心电监护：

□无□p.r.n□长期

日期

护理诊断/护理问题

目标

评价及日期

签字

年月日

□营养失调：

低于机体需要量

病人体重维持/摄入量充足

年月日

□有感染的危险

病人无感染症状和体征

年月日

□体温过高

体温<37.5℃

年月日

□清理呼吸道无效

保持呼吸道畅通/有效排痰

年月日

□低效性呼吸型态

维持SaO2>90％

年月日

□有受伤的危险

病人无受伤

年月日

□皮肤完整性受损

受损处无扩大/愈合

年月日

□有皮肤完整性受损的危险

皮肤保持完整

年月日

□腔粘膜改变

溃疡处无扩大/愈合

年月日

□便秘

排便形态正常

年月日

□腹泻

排便形态正常

年月日

□排尿异常：

尿潴留、尿失禁

无潴留/失禁控制

年月日

□体液过多/不足

体液无增加/减少

年月日

□活动无耐力

病人能够完成计划活动

年月日

□睡眠形态紊乱

保证睡眠质量/时间

年月日

□自理缺陷（进食、卫浴、穿戴）

生活需要得到满足

年月日

□舒适的改变

主诉舒适感增加

年月日

□预感性悲哀

主诉接受现实/心态平稳

年月日

□自我形象紊乱

主诉接受现实/角色

年月日

□焦虑

主诉焦虑缓解

年月日

□恐惧

主诉恐惧消除

年月日

□知识缺乏（特定的）

健康宣教/知识掌握

年月日

□潜在并发症：

深静脉血栓形成

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

血容量减少性休克

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

上消化道出血

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

肝性脑病

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

腹水

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

肝肾综合征

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症：

呼吸困难

护士及时发现/处理

年月日

□潜在并发症--感染性休克

护士及时发现/处理

年月日

□其他

目标

年月日

□其他

目标

年月日

□其他

目标

年月日

□其他

目标

营养失调：

低于机体需要量

护理措施

日期

时间

签字

□评估及记录病人的肠（蠕）（动）和肝病情况

□了解病人既往的饮食习惯，喜欢或厌恶的食物，有无忌食，以便针对性地向病人做饮食宣教。

□协同营养师根据病人的病情给病人制定饮食计划。

□提供一个整齐、清洁的进食环境，尽量减少不良刺激，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。

□进食前安排病人体息，以保存体力。

□饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。

□恶心、呕吐严重者，遵医嘱给病人在饭前使用止吐、解痉药。

□给予热量、蛋白、维生素配比适当、易消化的饮食。

□向病人说明营养与疾病的关系，鼓励病人尽量多进食。

□指导病人少食多餐，以增加全天摄入量。

□鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。

□嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。

□监测体重、血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标。

□准确记录24h出入液量。

□呼吸困难的病人进餐的同时可以吸氧，以免进餐时气短，影响食欲。

□不能经口进食的病人遵医嘱静脉补充能量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。

□其他

□其他

有感染的危险

护理措施

日期

时间

签字

□接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。

□仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。

□保持病室空气新鲜，每日定时通风2次，每次15-30min，并保持适宜的温度和湿度，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。

□操作过程严格无菌技术。

□加强引流管护理，避免交叉感染，保持引流通畅。

□保持引流袋低于引流腔，防止逆流。

□鼓励病人有效地咳嗽，及时咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。

□必要时给予超声雾化，刺激痰液排出。

□鼓励病人做深呼吸或下床活动。

□给病人进高热量、高维生素、适量蛋白、易消化饮食，增加营养，提高机体免疫力。

□遵医嘱给予抗生素预防感染，并注意观察用药后反应。

□观察腹膜炎的早期症状：

腹肌紧张，压痛，反跳痛，恶心，呕吐等。

□指导病人了解发生腹膜炎的诱因、腹腊炎的症状和体征及怎么样采取预防措施以取得合观察腹痛发展情况。

□其他

□其他

体温过高

护理措施

日期

时间

签字

□监测体温、脉搏、呼吸，每4h测量1次，体温突然升高或骤降时，要随时测量并记录。

□高热时卧床休息。

□指导病人及家属识别及时报告体温异常的早期表现和体征。

□病人出现畏寒、寒战时要给予保暖。

□病情允许下，鼓励病人多饮水，1500-2000ml/d。

□观察皮肤颜色、出汗情况，注意保暖并遵医嘱补液。

□给予清淡易消化高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食。

□遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。

□测量体温、脉搏、呼吸，每4h测量1次，体温突然升高或骤然降低时，要随时测量并记录。

□协助口腔护理，鼓励病人多漱口，口唇干燥时可涂护唇油。

□体温超过38.5℃时给予物理降温，物理降温后0.5h测量体温并记录。

清理呼吸道无效

护理措施

日期

时间

签字

□保持病室清洁、室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30min。

□对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。

□指导病人进行有效的排痰：

让病人取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。

□观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。

并注意有无咯血。

遵医嘱给祛痰药、支气管扩张剂，以保持排痰通畅。

□病情允许者，鼓励病人下床活动，促进排痰。

□必要时吸痰。

□鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。

□排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。

□指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，。

□缺氧明显者给予吸氧。

□痰液粘稠者遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道分泌物。

□对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

□对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。

若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

□插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。

□插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。

□吸痰时注意无菌操作。

□其他

□其他

低效型呼吸型态

护理措施

日期

时间

签字

□评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。

□给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。

□保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min，室内保持适宜的温度和湿度。

□加强观察，嘱病人尽量避免受凉感冒和接触已知的过敏源。

如发现病人胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状应及时通知医生并采取预防措施。

□定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。

□遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅。

□指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。

□鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。

□鼓励病人缓慢地深呼吸。

□鼓励病人下床活动，增加肺活量，以防肺功能丧失。

□协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压程度，同时做好其术前、术后护理。

□应加强夜间巡视（每1-2h1次），发现异常及时处理。

□其他

□其他

有受伤的危险

护理措施

日期

时间

签字

□活动无耐力的病人的护理措施祥见“活动无耐力”。

□严密观察病人的意识状态，尤其肝性脑病的高危病人。

□躁动的病人给予肢体约束。

约束带以不导致外伤或压迫为标准。

□躁动的病人要给予床挡保护。

□减少或移除病人床旁障碍物、尖锐物等易被磕碰的物体。

□意识模糊的病人要加强巡视，发现和报告任何异常状况，并给予及时的处理。

□活动无耐力的病人在进行活动时，要有专人或家属陪伴，防止病人出现受伤。

□有家属陪伴的病人，要给予家属防护知识宣教，加强对病人的照顾能力。

□给予躁动的病人具有限制活动的治疗或护理措施时，需要家属或其他护士的协助，避免一人操作，导致意外的发生。

□其他

□其他

皮肤完整性受损——褥疮护理

护理措施

日期

时间

签字

1、预防褥疮

□促使病人活动或移动。

不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次；稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。

□指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。

□久卧或久坐，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。

□每天用红花乙醇等预防褥疮的外用药物按摩骨突处，预防褥疮的发生。

□保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。

皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。

□必要时可用水垫或气垫床。

□给予充足的营养。

不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。

2、促使褥疮愈合

□Ｉ期褥疮：

用红花乙醇等外用药物按摩局部皮肤，每天２次。

应用气垫架空淤血部位，避免局部再受压，指导病人在床上进行肢体锻炼。

□Ⅱ期褥疮；用收敛药物涂擦破溃处，以收敛皮肤，促进局部皮肤愈合。

或用鸡蛋膜覆盖破溃处。

有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体，消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。

□Ⅲ、Ⅳ期褥疮：

应伤口换药。

选择合适的敷料盖住伤口，在伤口处直接加压。

以免病人出血不止（重肝病人凝血功能差）。

每日用油性抗生素伤口换药，并观察伤口愈合情况，如一星期内无好转可作伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。

□其他

□其他

有皮肤完整受损的危险

护理措施

日期

时间

签字

□注意全身皮肤的保护：

内衣和病号服最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。

□女病人注意会阴部卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。

□长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。

□监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度，有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。

□对严重瘙痒的病人遵医嘱外用止痒药物：

如止痒水、炉甘石洗剂擦拭瘙痒部位等。

□修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。

□病人瘙痒时，分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。

□低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。

□要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。

对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭等。

□必要时使用气圈、气垫床等减压设备。

□病人有大、小便失禁的情况，给予及时的解决

□其他

□其他

口腔粘膜改变

护理措施

日期

时间

签字

□评估记录病人对口腔护理意义的理解和口腔护理的能力

□定时给病人做口腔护理。

□指导病人做口腔护理的方法。

□根据病人情况给予恰当饮食，口腔粘膜受损后改进食流质、半流质、软食至普食。

□遵医嘱给予外用治疗溃疡药物。

□脱水的病人，及时纠正水电解质的平衡，改善口腔粘膜干燥状态。

□机械通气的病人，要严密观察口腔粘膜的变化，防止机械压迫致更多的损伤。

□感染者积极治疗原发病。

□指导病人尽量采用鼻腔呼吸。

□其他

□其他

便秘

护理措施

日期

时间

签字

□评估病人排便次数、粪便形态、颜色和量。

□了解病人排便时是否伴有疼痛或不适。

□听诊肠鸣音，评估有无腹胀。

□病人排便时提供隐蔽条件，建立排便的环境，如拉上隔帘等。

□病人排便时伴有伤口疼痛不适时，遵医嘱给予止疼药物。

□病人的排便类型：

是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。

□通过增加富含纤维的食物，防止便秘。

□遵医嘱给予缓泻剂或软便剂，促进病人排便。

□医嘱制动卧床病人，在制动前，指导病人先期进行床上排便练习。

□其他

□其他

腹泻

护理措施

日期

时间

签字

□观察病人大便的量、颜色，有无脓血、红白冻子及里急后重。

□监测病人的体温、脉搏、呼吸、血压。

□询问是否伴有腹痛，腹痛的性质、程度、部位。

□观察病人有无失水的表现，如皮肤弹性减退、眼窝下陷、口渴等。

□评估病人是否有因鼻饲、饮食不洁引起感染或饮食不当引起的消化不良，食物过敏等因素存在以及近期治疗药物的副作用所致。

□向病人解释腹泻可以并发脱水，教给病人及其家属如何观察脱水表现。

□嘱病人饮用清淡饮料，避免食用固体的或含有粗纤维的食物。

□对乳制品的食物应少食。

□腹泻次数减少后，应逐渐增加半流和固体食物。

□尽量增加口服液量以避免脱水，维持一定的尿量和尿比重。

□鼓励病人饮用富含钾与钠的液体，如桔汁、葡萄汁等。

□鼻饲的病人：

在进行鼻饲前应注意：

控制液体速度，可给予少量多次喂入或持续点滴进入，若有胃肠道不能耐受的迹象出现，应放慢速度；

控制温度，若鼻饲液是冷冻过的，应在热水中加热至室温后在喂入；

为保证水分足够，在鼻饲后再给以一定量的水，或按医嘱临时稀释鼻饲液的浓度；

注意避免污染及腐败，如已启封但未使用的鼻饲液在24小时后不能使用。

□若因感染、消化不良或过敏所致：

应立即停止食用可能被污染的食物或饮料或容易致泻的食物；

按医嘱服用控制感染的药物；

立即停用可能引起消化不良或过敏的食物。

向病人及其家属说明避免食用生冷饮食及可能污染的食物，注意水果要削皮。

□若为感染所致，则应教给病人如何避免传播：

如加强洗手等方法。

□其他

□其他

排尿异常

护理措施

日期

时间

签字

□准确记录24h尿量，并观察尿的性状。

□准确记录24h出入水量。

□提供无损害性措施来促进尿潴留的病人排尿，如正常排尿姿势，如果可能去厕所。

打开水管使有流水声，放松，需要时可给一个用热水冲过的便盆，温水冲洗会阴并遮挡病人。

□尿失禁和尿潴留的病人留置导尿管并监测每小时尿量。

□导尿的患者，每次排尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml夹住尿管，待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

□遵医嘱监测尿比重。

□定期监测体重。

□尿少的病人遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用

□注意女病人会阴部、男病人阴囊处的清洁卫生。

□留置导尿管操作时严格操作程序和无菌技术。

□疼痛的病人的护理参考“舒适的改变”。

□指导病人维持正常液体量。

□尿潴留病人限制摄入：

水：

前一日尿量再加500ml；钠：

每日不超过3g。

□尿少者严格限制钾的摄入。

□其他措施祥见“体液不足/体液过多”

体液过多

护理措施

日期

时间

签字

□给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。

□将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

□准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

□指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。

□遵医嘱指导病人服用脱水药，并密切观察用药后效果及不良反应。

□限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

□严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。

□遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

□遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。

□嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少或增加的情况。

□监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

□其他

□其他

体液不足

护理措施

日期

时间

签字

□评估诱发因素及相关因素，尽量去除或减少诱因和相关因素。

□根据病情，鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料，24h摄入量>2000ml。

□做好口腔护理（饭前、睡前），促进饮水的欲望。

□准确记录24h出入水量，随时调整输液速度，维持液体出入量平衡。

□定时称体重，每日1次或每周1次，且在同一时间称。

□根据失水及心肌情况，遵医嘱静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml,以纠正失水。

□如病人有显著低钠血症，严格限制进水量每日在1000ml以内。

□嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。

□遵医嘱定期监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

□其他

□其他

活动无耐力

护理措施

日期

时间

签字

□观察病人的活动程度。

□评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

□为病人提供良好的休息环境。

保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

□肝病急性期卧床休息，待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。

□与病人共同制定计划，循序渐进地增加活动量，以病人不感到疲劳为度。

□活动后卧床休息，必要时吸氧，逐渐增加活动量，不可过度劳累。

□活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。

□对于虚弱和疲乏的病人：

保证病人充足的睡眠；

与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；

病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。

□对于长期卧床病人：

向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；

鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；

病情允许时，鼓励病人下床活动。

根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。

□加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，为病人解决日常生活需要。

□保持地面干燥，移开不必要的障碍物。

□其他

□其他

自理缺陷

护理措施

日期

时间

签字

□协助病人完成进食、沐浴、穿着/修饰、入厕等活动。

（略）

□其他

睡眠型态紊乱

护理措施

日期

时间

签字

□观察病人日常的睡眠型态，评估扰乱睡眠的相关因素。

□尽快帮助病人适应环境变化，亲切地与病人交谈。

□提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，关闭门窗，拉上窗帘。

□消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。

□科学地安排检查的时间，有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。

□指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。

□晚餐后控制水分摄入，减少夜尿