食品经营许可证申请书.docx
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食品经营许可证申请书
食品经营许可证申请书
NO：
«食品运营容许证»央求书
运营者称号〔盖章或签字〕：
央求日期：
敬告
1.央求人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。
2.央求人应当照实向容许机关提交有关资料和反映真实状况，并对央求资料的真实性、有效性、合法性担任。
3.提交的央求资料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件分歧，并由央求人或许指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。
4.提交的央求资料、证件复印件应当运用A4纸。
5.填写央求书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔〔蓝色或黑色〕。
6.在央求容许进程中，央求人应当仔细阅读央求书的内容。
填报说明
1.运营者称号应当与营业执照上标注的称号分歧。
2.社会信誉代码〔身份证号码〕栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社聚集团以及其他组织机构，填写组织机构代码；集体运营者填写相关身份证件号码。
3.本央求书内所称法定代表人〔担任人〕包括：
①企业法人的法定代表人；②团体独资企业的投资人；③分支机构的担任人；④合伙企业的执行事务合伙人〔委派代表〕；⑤集体工商户业主；⑥农民专业协作社的法定代表人。
4.填写住所、运营场所时要详细表述所在位置，明白到门牌号、房间号，住所应与营业执照〔或组织机构证、相关身份证件〕内容分歧。
5.央求人应选择主体业态、运营类别、规模大小和运营项目，并在□中打√。
其中主体业态、运营类别、规模大小只能选一种，运营项目可多项选择。
6.本央求书内所称食品平安管理人员是指企业外部专职或兼职的食品平安担任人。
7.人员证件类型和证件号普通指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.«食品运营容许证»央求书；
2.营业执照或许其他主体资历证明文件复印件；
3.反映运营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设备设备规划的图纸及文字说明；
4.食品平安管理制度；
5.法定代表人〔担任人〕、食品平安管理人员的培训合格证明；
6.接触直接入口食品从业人员的安康证明；
7.运营场所与营业执照或其他注销证书上的地址不分歧的，还应当提交食品运营场所合法运用证明〔包括房产证明复印件〕。
8.应用自动售货设备从事食品销售的，央求人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、详细放置地点，运营者称号、住所、联络方式、食品运营容许证的公示方法等资料；
9.央求销售散装熟食和散装酒的，还应当提交与挂钩消费单位或供应商签署的协作协议，以及消费单位或供应商的食品消费运营容许证明复印件；
10.在餐饮效劳中提供自酿酒的运营者，应提供具有资质的食品平安第三方机构出具的对成品平安性的检验合格报告；
11.在运营场所外设置〔包括自有和租赁〕仓库的，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结构、设备设备、规划等说明文件，以及仓库合法运用证明〔租赁协议〕；采取委托方式贮存食品的，还应当提交与受托单位签署的含有食品贮存要求的委托协议。
12.央求人委托他人操持食品运营容许央求的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
«食品运营容许证»央求表
运营者称号
社会信誉代码
（身份证号码）
住所
运营场所
仓库地址
主体业态
运营类别
规模大小
1.□食品销售运营者：
□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店
□网络食品销售商□食品自动售货销售商
□中央厨房运营者
2.□餐饮效劳运营者：
□餐馆运营者：
□特大型□大型□中型□小型□微型
□中央厨房运营者
□团体用餐配送运营者
3.□单位食堂：
按单位性质：
□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□机关食堂
□企事业单位食堂□工地食堂□其他单位食堂
按规模大小：
□特大型□大型□中型□小型□微型
备注：
能否含网络运营：
□是，□否；
如展开网络运营，能否同时具有实体门店：
□是，□否。
运营项目
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉
□不含婴幼儿配方食品
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售〔特指生食海产品〕
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒制售
□不含自酿酒制售
10.□食品半成品加工〔限中央厨房运营项目，按制售类项目半成品填写〕：
11.□其他类食品制售
经济性质
□企业□集体工商户□农民专业协作社□其它
职工人数〔人〕
应体检人数〔人〕
邮政编码
E-mail
保证声明
央求人承诺，本央求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件分歧。
如有不实之处，自己〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此发生的一切结果。
央求人签字〔盖章〕：
委托代理人签字：
年月日年月日
备注：
应体检人数指接触直接入口食品任务的人员数。
法定代表人〔担任人〕状况注销表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍注销住址
证件类型
证件号
固定
移动
法定代表人〔担任人〕签字：
年月日
备注：
食品运营单位法定代表人（担任人）应当实行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
自己向容许机关郑重声明：
过去五年内，自己担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营〔消费、流通或许餐饮效劳〕容许证的情形。
同时，本单位将严厉遵守«食品平安法»的规则。
谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年月日
〔身份证件复印件粘贴处〕
食品平安管理人员状况注销表
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
职务
联络
任免单位
备注
食品运营单位食品平安管理人员应当实行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。
食品平安管理人员承诺〔声明〕：
自己向容许机关郑重声明：
过去五年内，自己担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品运营单位，不存在被吊销食品消费运营〔消费、流通或许餐饮效劳〕容许证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年 月 日
接触直接入口食品从业人员状况注销表
序号
姓名
性别
民族
证件
类型
证件号
工种
安康证明编号
安康证明
发放单位
食品平安设备设备注销表
序号
设备称号
数量
位置
备注
保证声明
央求人保证：
本央求书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，自己〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此发生的一切结果。
央求人〔签名〕：
法定代表人〔担任人或业主〕〔签名〕：
年月日
注：
食品平安设备设备指相应的更衣、盥洗、防腐〔冷藏冷冻〕、防尘、防蝇、防鼠、洗濯、消毒、保洁、通风、排水、照明以及寄存渣滓和废弃物的设备或许设备。
A.2«食品运营容许证»变卦央求书
NO：
«食品运营容许证»变卦央求书
运营者称号〔盖章或签字〕：
央求日期：
敬告
1.央求人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。
2.央求人应当照实向容许机关提交有关资料和反映真实状况，并对央求资料的真实性、有效性、合法性担任。
3.提交的央求资料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件分歧，并由央求人或许指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。
4.提交的央求资料、证件复印件应当运用A4纸。
5.填写央求书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔〔蓝色或黑色〕。
6.在央求容许进程中，央求人应当仔细阅读央求书的内容。
填报说明
1.食品运营容许证载明的容许事项发作变化的，或许运营场所规划、主要设备设备发作变化，影响食品平安的，食品运营者应当在变化后10个任务日外向原发证的区县局央求变卦运营容许。
2.运营者主体业态、运营场所地址〔地名变化除外〕发作变化的，应当重新央求食品运营容许。
3.运营者称号应当与营业执照上标注的称号分歧。
4.按社会信誉代码〔身份证号码〕栏参照营业执照填写社会信誉代码，无社会信誉代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社聚集团以及其他组织机构，填写组织机构代码；集体运营者填写相关身份证件号码。
5.填写住所、运营场所时要详细表述所在位置，明白到门牌号、房间号，住所应与营业执照〔或组织机构证、相关身份证件〕内容分歧。
6.本央求书内所称食品平安管理人员是指企业外部专职或兼职的食质量量平安担任人。
7.关于央求变卦的项目，央求人应在对应□中打√，再依照要求填选变卦内容。
其中主体业态、运营类别、规模大小只能选一种，运营项目可多项选择。
8.人员证件类型和证件号普通指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.«食品运营容许证»变卦央求书；
2.«食品运营容许证»正本、正本；
3.营业执照或许其他主体资历证明文件复印件；
4.央求人委托他人操持容许央求手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；
5.变卦法定代表人〔担任人〕、食品平安管理人员的，还应当提交变卦人员的培训合格证明。
6.变卦运营场所规划或许食品平安设备设备的，还应当提交新的能反映运营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设备设备规划的图纸及文字说明。
7.变卦外设仓库地址的，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结构、设备设备、规划等说明文件，以及仓库合法运用证明〔租赁协议〕；采取委托方式贮存食品的，还应当提交与受托单位签署的含有食品贮存要求的委托协议。
«食品运营容许证»变卦央求表
容许证编号
运营场所
项目
原容许事项
央求变卦为
运营者称号
社会信誉代码〔身份证号码〕
住所
主体业态
运营类别
规模大小
1.□食品销售运营者
□商场超市□便利店□食杂店
□药店□食品贸易商
□网络食品销售商
□食品自动售货销售商
□中央厨房运营者
2.□餐饮效劳运营者
□餐馆运营者：
□特大型□大型
□中型□小型□微型
□中央厨房运营者
□团体用餐配送运营者
3.□单位食堂：
按单位性质：
□学校□托幼机构
□养老机构□机关
□企事业单位□工地
□其他单位
按规模大小：
□特大型□大型
□中型□小型□微型
备注：
①能否含网络运营：
□否□是〔网址，并附网站截图〕；
②如展开网络运营，能否同时有实体门店：
□是，□否。
1.□食品销售运营者
□商场超市□便利店□食杂店
□药店□食品贸易商
□网络食品销售商
□食品自动售货销售商
□中央厨房运营者
2.□餐饮效劳运营者
□餐馆运营者：
□特大型□大型
□中型□小型□微型
□中央厨房运营者
□团体用餐配送
3.□单位食堂：
按单位性质：
□学校□托幼机构
□养老机构□机关
□企事业单位□工地
□其他单位
按规模大小：
□特大型□大型
□中型□小型□微型
备注：
①能否含网络运营：
□否□是〔网址，并附网站截图〕；
②如展开网络运营，能否同时具有实体门店：
□是，□否。
运营项目
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品
□不含特殊医学用途配方食品
□不含婴幼儿配方乳粉
□不含其他婴幼儿配方食品
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售〔特指生食海产品〕
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品
□不含自制配制酒□不含自酿酒
10.□食品半成品加工〔限中央厨房运营项目，按制售类项目半成品填写〕：
11.□其他类食品制售
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品
□不含特殊医学用途配方食品
□不含婴幼儿配方乳粉
□不含其他婴幼儿配方食品
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售〔特指生食海产品〕
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品
□不含自制配制酒□不含自酿酒
10.□食品半成品加工〔限中央厨房运营项目，按制售类项目半成品填写〕：
11.□其他类食品制售
其它相关
业务
仓库地址能否变卦：
□是□否；
如仓库地址变卦，新地址为：
有效期至 年月日能否央求延续：
□是□否
其他信息
经济性质：
邮政编码：
E-mail：
保证申明
央求人承诺，本央求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件分歧。
如有不实之处，自己〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此发生的一切结果。
央求人签字〔盖章〕：
指定代表或委托代理人签字：
年月日 年月日
法定代表人〔担任人〕变卦状况注销表
项 目
原法定代表人〔担任人〕状况
央求变卦法定代表人〔担任人〕状况
姓 名
性 别
民 族
证件类型
证件号
职 务
任免单位
联络
法定代表人〔担任人〕签字：
年月日
备注：
食品运营单位法定代表人（担任人）应当实行以下承诺（声明）〕，并签字加盖单位公章。
自己向容许机关郑重声明：
过去五年内，自己担任主管人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营〔消费、流通或许餐饮效劳〕容许证的情形。
同时，本单位将严厉遵守«食品平安法»的规则。
谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年月 日
〔身份证件复印件粘贴处〕
食品平安管理人员变卦状况注销表
原食品平安管理人员状况
姓 名
性 别
民 族
证件类型
证件号
职 务
联络
央求变卦食品平安管理人员状况
姓 名
性 别
民 族
证件类型
证件号
职 务
联络
食品平安设备设备变卦状况注销表
原食品平安设备设备状况
设备称号
数量
位置
备注
央求变卦食品平安设备设备状况
设备称号
数量
位置
备注
A.3«食品运营容许证»延续央求书
NO：
«食品运营容许证»延续央求书
运营者称号〔盖章或签字〕：
央求日期：
敬告
1.央求人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权益和应承当的义务。
2.央求人应当照实向容许机关提交有关资料和反映真实状况，并对央求资料的真实性、有效性、合法性担任。
3.提交的央求资料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件分歧，并由央求人或许指定代表〔委托代理人〕签字〔盖章〕。
4.提交的央求资料、证件复印件应当运用A4纸。
5.填写央求书应当字迹工整，运用钢笔或签字笔〔蓝色或黑色〕。
6.在央求容许进程中，央求人应当仔细阅读央求书的内容。
填报说明
1.请在填写前仔细阅读填写说明，严厉依照要求填写。
2.本央求书由央求人填写。
可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹明晰、工整，不得有涂改现象。
3.〝原核准内容〞栏严厉依照原食品运营容许的内容填写。
4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5.食品运营者基本信息按实践状况填写，规划流程、设备设备等外容变化状况照实填报，如有变化的，另附变化状况说明资料。
6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
7.人员证件类型和证件号普通指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.«食品运营容许证»延续央求书；
2.«食品运营容许证»正本、正本；
3.营业执照或许其他主体资历证明文件复印件；
4.运营条件能否发作变化的声明；
5.与延续食品运营容许事项有关的其他资料。
«食品运营容许证»延续央求表
原
核
准
内
容
容许证编号
社会信誉代码
（身份证号码）
运营者称号
住所
运营场所
仓库地址
主体业态
1.□食品销售运营者：
□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店
□网络食品销售商□食品自动售货销售商
□中央厨房运营者
2.□餐饮效劳运营者：
□餐馆运营者：
□特大型□大型□中型□小型□微型
□中央厨房运营者
□团体用餐配送运营者
3.□单位食堂：
按单位性质：
□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□机关食堂
□企事业单位食堂□工地食堂□其他单位食堂
按规模大小：
□特大型□大型□中型□小型□微型
备注：
能否含网络运营：
□是，□否；
如展开网络运营，能否同时具有实体门店：
□是□否。
运营项目
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉
□不含婴幼儿配方食品
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售〔特指生食海产品〕
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒
□不含自酿酒
10.□食品半成品加工〔限中央厨房运营项目，按制售类项目半成品填写〕：
11.□其他类食品制售
有效期至
年月日
发证机关
食
品
经
营
者
基
本
信
息
经济性质
□企业□集体工商户□农民专业协作社□其它
职工人数（人）
应体检人数〔人〕
邮政编码
E-mail
规划流程、设备设备等外容有无变化
□无
□有〔另附变化状况说明资料〕
延
续
信
息
容许证延续期限
保证声明
央求人承诺，本央求书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件分歧。
如有不实之处，自己〔单位〕愿负相应的法律责任，并承当由此发生的一切结果。
本央求只触及延续容许，除所附变化状况说明资料里提及的内容外其他内容未发作变化。
央求人签字〔盖章〕：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
法定代表人〔担任人〕状况注销表
姓名
性 别
民 族
职 务
户籍注销住址
证件类型
证件号
固定
移动
法定代表人〔担任人〕签字：
年月日
备注：
食品运营单位法定代表人（担任人）应当实行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
自己向容许机关郑重声明：
过去五年内，自己担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品消费运营单位，不存在被吊销食品消费运营〔消费、流通或许餐饮效劳〕容许证的情形。
同时，本单位将严厉遵守«食品平安法»的规则。
谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年月日
〔身份证件复印件粘贴处〕
食品平安管理人员状况注销表
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
职务
联络
任免单位
备
注
食品运营单位食品平安管理人员应当实行以下承诺〔声明〕，并签字加盖单位公章。
自己向容许机关郑重声明：
过去五年内，自己担任直接担任的主管人员和食品平安管理人员所在的食品运营单位，不存在被吊销食品消费运营〔消费、流通或许餐饮效劳〕容许证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚伪成份，现亲笔签字〔盖章〕确认。
签字〔盖章〕：
年 月 日
接触直接入口食品从业人员状况注销表
序号
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
工种
安康证明编号
安康证明
发放单位
食品平安设备设备注销表
序号
设备称号
数量
位置
备注
升级会员 