员工职业健康监护档案表格填写.docx
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员工职业健康监护档案表格填写
青岛ZZ用品有限公司
职业健康监护档案
建档人:
审核人:
职务:
职务:
建档日期:
年月
表一:
接触职业病危害因素作业人员登记表表二:
接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三:
职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四:
职业健康检查职业禁忌证人员汇总表表五:
职业病及疑似职业病人员汇总表表六:
职工职业健康监护档案
附件:
1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明;2.职业健康检查表及汇总报告;
3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表
统计时间:
年月日
序号
单位名称
姓名
性别
出生年月
工种
岗位
有害因素名称
接触起止时间
在本岗位累计接触时间
健康监护档案编号
1
2
3
4
表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果
检查日期有害因素
车间
工种
接触
人数
应检
人数
实检
人数
检查结果
检查单位
名称
正常
疑似
已确诊
禁忌症
其他疾患
表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表
序号
单位
工号
姓名
工种/岗位
专业工龄
接触有害因素种类
检查结果
复查结果
备注
表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表
序号
单位
工号
姓名
工种/岗位
专业工龄
接触有害因素种类
检查结果
岗位调整结果
调整时间
表五职业病及疑似职业病人员汇总表
序号
单位
工号
姓名
工种/岗位
专业工龄
接触有害因素种类
职业病/疑似职业病名称
处置情况
备注
姓名:
单位名称:
、劳动者基本信息
姓名:
性别:
男(
)女()出生年月:
年月
户籍:
青岛()外地()
文化程度:
本科以上(
)大专(
初中()小学(
)文盲()
)高中或中专()
是否吸烟:
是()
每天1包以上(
)每天半包至1包(
)每天半包以下(
)
否()
个人爱好:
既往史:
、劳动者的职业史
用人单位名称
从事工种
工作岗位
起始时间
接触职业危害因素名称
年月~年月
年月~年月
年月~年月
年月~年月
三、职业危害接触史
职业危害作业工种
职业危害工作岗位
检测时间
接触职业危害因素名称及浓度
有害因素名称
TWA(STEL/
MAC)
有害因素名称
TWA(STEL/
MAC)
有害因素名称
TWA(STEL/
MAC)
有害因素名称
TWA(STEL/M
AC)
年月
年月
四、职业卫生(健康)检查结果
检查时间
体检项目
健康监护类型
体检结果
体检单位
粉尘
毒物
物理因素
上岗前
在岗期间
离岗时
正常
复查
病人
禁忌症
其它疾患
五、职业病诊疗情况
职业病诊断时间:
年月日诊断单位:
是否调离原岗位:
是()否()
职业病待遇:
1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况(如落实打√):
职业病医疗待遇()职业病津贴()职业病护理费()辅助器具费()伤残抚恤金()
在职伤残补助金()易地安家补助费()一次性伤残就业补助金()
2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况(如落实打√):
医疗费()丧葬补助金()供养亲属抚恤金()因职业病死亡一次性补助金()
3、治疗康复情况:
时间
职业病
治疗或康复单位
时间
职业病
治疗或康复单位
治疗
康复
治疗
康复