第五章循环系统疾病用药.docx

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第五章循环系统疾病用药

第五章循环系统疾病用药

第一节抗心力衰竭药

心力衰竭又称心功能不全，是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征。

主要症状为呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴有肺、体循环淤血。

目前推荐使用的主要药物有：

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能显著降低心力衰竭患者死亡率。

（2）β受体阻断剂，可抑制心肌重构，改善临床左室功能，进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。

（3）醛固酮受体阻断剂螺内酯，可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的通路，对重度心力衰竭有利。

（4）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB），作用机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者。

（5）利尿剂能够充分控制心力衰竭患者的液体潴留。

（6）强心苷类，可减轻症状和改善心功能。

本节重点论述强心苷类正性肌力药和非强心苷类正性肌力药。

第一亚类强心苷类正性肌力药

强心苷作为传统的正性肌力药物，地高辛和去乙酰毛花苷在临床使用最多。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

强心苷类药主要是通过抑制衰竭心肌细胞膜上Na+，K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。

目前强心苷类中使用最广的有：

（1）地高辛：

是一种中效强心苷。

（2）甲地高辛。

（3）洋地黄毒苷。

（4）毛花苷丙（西地兰C）：

是一种速效强心苷。

（5）去乙酰毛花苷（西地兰D）：

为速效强心苷。

（6）毒毛花苷K:

也属于速效型强心苷。

主要采用静脉给药。

地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

（二）典型不良反应

不良反应（其中毒症状）主要见于大剂量应用时，主要表现为心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速，很少引起心房颤动或心房扑动。

感官系统可见色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常），在洋地黄中毒情况下更为常见。

（三）禁忌证

1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

4.室性心动过速、心室颤动者。

5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。

（四）药物相互作用

1.地高辛与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%一100%。

剂量应减半。

2.由于噻嗪类和袢利尿剂可以引起低钾血症和低镁血症，会增加洋地黄中毒的危险，应监测并及时纠正电解质紊乱。

3.地高辛可在肠道内寄生的迟缓真杆菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛苷元，约有10％地高辛使用者主要以该种方式代谢地高辛。

而口服红霉素、克拉霉素和四环素等抗菌药物减少地高辛的转化，生物利用度和血清药物浓度增加。

4.普罗帕酮可减少地高辛的肾脏以及肾脏外的清除率，导致血清地高辛浓度增加30％～40％。

因此，合用时地高辛需减量。

5.螺内酯与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加25％以上。

具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。

6.维拉帕米可抑制地高辛的转运蛋白，导致地高辛的肾和非肾脏清除率降低，血清地高辛浓度增加70％～100％。

合用时需监测本品血浆浓度，并按需要酌情调整，剂量减半；或选用其他钙通道阻滞剂。

7.洋地黄化时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。

8.环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。

二、用药监护

（一）药物的选择和患者用药的依从性

（二）关注患者中毒的易感因素

（1）肾功能损害：

在肾功能障碍时需调整剂量。

（2）肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛。

（3）电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。

患者的血钾≤3mmol/L时，对地高辛的敏感性增加50%。

此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。

（三）监护临床中毒的症状

（1）胃肠道症状是洋地黄中毒的信号。

精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。

（2）各种心律失常都有发生的可能。

（3）药物过量，可以表现为心力衰竭症状。

（4）及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂；对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液；对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg；对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg或异丙肾上腺素0.5～1mg。

（四）辨证对待治疗药物浓度监测

（1）洋地黄的选择与剂量调整应当以临床症状、体征改善为依据，不能仅凭治疗药物监测来判断。

药物浓度测定仅有助于洋地黄中毒的评估，不作为临床上指导剂量的选择。

血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml是相对安全的。

（2）血清地高辛浓度在中毒与非中毒的临床表现十分相似，故也不能单凭药物浓度来判定是否中毒。

三、主要药品

地高辛

【适应证】用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快速心室率，室上性心动过速。

【注意事项】

（1）本品可透过胎盘屏障，妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周须减量。

（2）本品由乳汁分泌，哺乳期妇女应用须权衡利弊。

（3）下列情况慎用：

低钾血症、不完全性房室传导阻滞、及肾功能不全者。

（4）按体重或体表面积，1月以上婴儿比成人用量略大。

（5）老年人应用时，因肝肾功能不全，必须减少剂量。

（6）用药期间，应定期监测地高辛血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、钙、镁及肾功能。

（7）应用本品剂量应个体化。

（8）不能与含钙注射液合用。

（9）在紧急情况下可以静脉给药，因肌内注射可致疼痛和损伤组织，一般不予采用。

地高辛具有局部刺激作用，也避免皮下给药。

（10）如漏服地高辛，发觉后尽快服药弥补，如果漏服的时间超过12h，就不要补服。

以免于下次服用时间靠得太近增加中毒危险。

去乙酰毛花苷

【适应证】用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

第二亚类非强心苷类正性肌力药

非洋地黄类的正性肌力药物常用是两类：

β受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺等；以及磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂，如米力农、氨力农等。

由于氨力农的不良反应严重，现已渐被米力农取代，米力农的正性肌力作用是氨力农的10～30倍。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.多巴胺和多巴酚丁胺的半衰期都较短，需要持续静脉滴注，长期使用易发生耐药性。

2.多巴胺在不同的输液速率（给药量）下，有不同的药理作用。

3.正在使用β受体阻断剂者，不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。

4.静脉使用米力农和氨力农，都先要注射负荷剂量，然后再给静脉连续输注治疗。

5.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂和β受体激动剂，虽有正性肌力作用，但不能改变心力衰竭的自然进程，易诱发室性心律失常，增加死亡率。

（二）典型不良反应

1.β受体激动剂

常见胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常、心搏快而有力；偶有心动过缓、头痛、恶心、呕吐等。

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

氨力农不良反应包括血小板计数减少，用于晚期心力衰竭时可能出现低敏感性，该药不再用于失代偿心力衰竭。

（三）禁忌证

1.β受体激动剂

多巴胺禁用于：

（1）快速型心律失常者。

（2）环丙烷麻醉者。

（3）嗜铬细胞瘤患者。

多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

米力农禁用于：

（1）过敏者。

（2）严重低血压。

（3）严重失代偿性循环血容量减少。

（4）室上性心动过速和室壁瘤。

（5）严重肾功能不全。

（6）急性心肌梗死急性期。

（7）严重的阻塞性心瓣膜病（如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄）患者。

（8）梗阻性肥厚型心肌病患者。

（四）药物相互作用

1.β受体激动剂

（1）与全麻药（尤其是环丙烷或氟烷）合用，室性心律失常发生的可能性增加。

（2）β受体阻断剂可拈抗本品对β1受体的作用，导致α受体作用。

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂

（1）与血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药联合用于心力衰竭患者有协同作用。

（2）与儿茶酚胺类强心药、硝苯地平合用，可增强疗效。

（3）可加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄。

（4）与茶碱合用，米力农的正性肌力作用减弱。

二、用药监护

（一）关注多巴胺的正确应用

（1）在多巴胺静脉滴注前必须稀释。

（2）多巴胺用于极危重休克患者中，即使使用大剂量，升压作用也可能很差。

（3）静脉滴注时，应依据血压、心率、尿量、外周血管灌注及异位搏动出现与否等控制滴速和时间，当休克纠正后应减慢滴速。

（4）本品有强烈的血管收缩作用，输液过程中不慎渗出血管，可致组织坏死，宜选择中心静脉给药。

（二）关注磷酸二酯酶抑制剂的正确应用

（1）对心房扑动、心房颤动者，因可增加房室传导而致心室率增快，在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。

（2）米力农在葡萄糖注射液中不稳定，宜使用0.9%氯化钠注射液。

（3）使用米力农引用药期间应监测血小板计数。

（4）米力农合用强利尿剂时，需注意水、电解质平衡。

（5）肾功能不全时米力农的消除半衰期延长，输液时需要减量。

三、主要药品

多巴胺

【适应证】用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征，也可用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

多巴酚丁胺

【适应证】用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭。

米力农

【适应证】用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。

第二节抗心律失常药

临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速型、缓慢型心律失常。

临床以前者最为常见。

抗心律失常药按其作用于心肌细胞的电活动的机制分为：

（1）钠通道阻滞剂（第Ⅰ类），该类药又可以细分为三个亚类，属于Ⅰa类的奎尼丁、普鲁卡因胺，属于Ⅰb类的利多卡因、苯妥英钠和属于Ⅰc类的普罗帕酮和氟卡尼等。

（2）β受体阻断剂（第Ⅱ类）代表药有普萘洛尔、艾司洛尔等。

（3）延长动作电位时程药（第Ⅲ类），主要代表药有胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。

（4）钙通道阻滞剂（第Ⅳ类），临床常用的有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫。

治疗缓慢心律失常的治疗药物主要有阿托品和异丙肾上腺素等。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.钠通道阻滞剂

其特点是：

（1）Ⅰa类的奎尼丁、普鲁卡因胺等属于广谱抗心律失常药。

奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律。

（2）利多卡因属于Ⅰb类抗心律失常药，对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。

美西律与利多卡因电生理作用基本相同。

美西律宜与食物同服，可减少消化道反应。

（3）属于Ⅰc类抗心律失常药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。

2.β受体阻断剂

（1）阻断β肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由β受体介导的心律失常。

β受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常。

（2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭。

（3）抗高血压作用：

β受体阻断剂通过降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以及改善压力感受器的血压调节功能等；拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用。

3.延长动作电位时程药

胺碘酮为典型Ⅲ类抗心律失常药。

适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的终止和预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动。

索他洛尔兼有第Ⅱ类和第Ⅲ类抗心律失常药特性。

窦性心动过缓、心衰者不宜选用。

4.钙通道阻滞剂

目前，在众多钙通道阻滞剂中，仅有维拉帕米和地尔硫䓬两药常用于治疗心律失常。

（二）典型不良反应

1.抗心律失常药的共性不良反应

心律失常是抗心律失常药共有的和严重的不良反应，至少有4种，即缓慢型心律失常、折返加重、尖端扭转型室性心动过速以及血流动力学恶化导致的心律失常。

2.常用药品的不良反应

（1）美西律和普罗帕酮：

主要有眩晕、运动失调。

（2）胺碘酮：

胺碘酮可引起肺毒性。

（3）β受体阻断剂：

β受体阻断剂的不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应等。

（4）维拉帕米和地尔硫䓬：

地尔硫䓬和维拉帕米相似，可产生缓慢的心律失常、低血压和肝脏转氨酶升高，此外还有皮炎、头痛和头晕的报道。

（三）禁忌证

1.美西律

Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。

2.普罗帕酮

窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。

禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者。

3.β受体阻断剂

下肢间歇性跛行是绝对禁忌证。

4.胺碘酮

（1）甲状腺功能异常或有既往史者。

（2）对碘过敏者。

（3）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞（除非已安装起搏器）和Q-T间期延长者。

（4）病态窦房结综合征。

基于胺碘酮含碘的重量比为40％，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大，因此，仅在严重危及生命的室性心动过速或室颤，并对其他抗心律失常药无效时权衡利弊用于妊娠期妇女。

5.维拉帕米

（1）由于维拉帕米主要减慢窦房结的自律性和抑制房室结传导，故病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者禁用，窦性心动过缓和Ⅰ度房室传导阻滞患者慎用。

（2）心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。

（3）因维拉帕米的负性肌力作用，对于严重左心室功能不全和低血压患者应禁用；

（4）妊娠早期、中期妇女禁用；妊娠晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性。

6.地尔硫䓬

病窦综合征和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，但其对窦房结、房室结的抑制作用以及负性肌力作用较维拉帕米为弱。

计划妊娠的妇女禁用其注射液。

（四）药物相互作用

1.美西律

（1）与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他Ib类药合用。

（2）西咪替丁可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。

2.普罗帕酮

（1）避免与Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药联合应用。

（2）可增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。

（3）与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。

（4）与华法林合用时可增加华法林血浆浓度和延长凝血酶原时问。

（5）与西咪替丁合用可增加普罗帕酮血清药浓度。

3.β受体阻断剂

（1）酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性β受体阻断剂的血浆浓度和半衰期；西咪替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流，提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度。

（2）维拉帕米、地尔硫䓬和各种抗心律失常药可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用β受体阻断剂应谨慎。

经常可见β受体阻断剂和其他降压药间的累加效应。

吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗β受体阻断剂的降压作用。

4.胺碘酮

（1）胺碘酮是肝酶CYP3A4的代谢底物。

西咪替丁抑制CYP3A4，增加胺碘酮血浆药物浓度；利福平诱导CYP3A4，降低胺碘酮血浆药物浓度。

（2）胺碘酮也抑制其他肝脏代谢酶，故能增加相应底物如地高辛、华法林等的血浆药物浓度。

（3）与地高辛合用，增加胺碘酮血浆药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用。

（4）与奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺合用，增加胺碘酮血浆浓度、效应以及尖端扭转型心律失常的发生率。

（5）与地尔硫䓬、维拉帕米合用发生心动过缓、房室传导阻滞。

（6）与β受体阻断剂合用可发生心动过缓、房室传导阻滞。

5.维拉帕米和地尔硫䓬

（1）维拉帕米与其他抗高血压药合用时可加重低血压。

（2）与β受体阻断剂合用时可加重负性肌力作用。

（3）维拉帕米可增加卡马西平、环孢素和茶碱的药物浓度。

（4）当地尔硫䓬与β受体阻断剂或抗高血压药合用时可使心动过缓、低血压可能还有心室功能的恶化等不良作用发生叠加。

（5）西咪替丁和雷尼替可增加地尔硫䓬的浓度。

地尔硫䓬可增加地高辛、环孢素和卡马西平的浓度。

二、用药监护

（一）依据药品的排除途径选药

β受体阻断剂在治疗心律失常上效果相似，但是药物之间的理化性质和药动学的特点不同。

（二）停用β受体阻断剂必须缓慢

长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为撤药综合征。

（三）注意胺碘酮剂量的个体差异

胺碘酮个体反应差异很大，胺碘酮静脉注射最好不要超过3～4日，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。

（四）减少胺碘酮不良反应所造成的伤害

（1）胺碘酮引起的肺毒性（15%～20%）的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能有效。

目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。

（2）严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。

静脉应用发生肝脏损害较口服多见。

（3）甲状腺功能异常较常见，可以是甲状腺功能亢进也可以是甲状腺功能减退。

（4）静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。

三、主要药品

普鲁卡因胺

【适应证】用于危及生命的室性心律失常。

美西律

【适应证】用于慢性室性心律失常。

普罗帕酮

【适应证】用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速，预激综合征者伴室上性心动过速，心房扑动或心房颤动的预防，各类早搏。

胺碘酮

【适应证】用于房性心律失常（心房扑动，心房颤动转律和转律后窦性心律的维持）；结性心律失常；室性心律失常（治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心动过速或心室颤动的预防）；伴预激综合征的心律失常。

尤其上述心律失常合并器质性心脏病的患者（冠状动脉供血不足及心力衰竭）。

维拉帕米

【适应证】用于心绞痛，室上性心律失常，原发性高血压；注射液用于快速阵发性室上性心动过速的转复，心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制。

普萘洛尔

【适应证】用于高血压、心绞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、肥厚型心肌病、嗜铬细胞瘤、偏头痛。

美托洛尔

【适应证】用于高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、心房颤动控制心室率、甲状腺功能亢进。

比索洛尔

【适应证】用于高血压、冠心病、期前收缩、快速性室上性心动过速、中至重度慢性稳定性心力衰竭。

【注意事项】

（1）本品可能增加人体对过敏原的敏感性和加重过敏反应。

（2）比索洛尔可能损害妊娠期（或）胎儿（新生儿）

（3）不建议哺乳期妇女使用。

拉贝洛尔

【适应证】用于各种类型高血压。

【注意事项】妊娠期妇女忌用静脉注射，口服制剂可安全有效地用于妊娠高血压，不影响胎儿生长发育。

地尔硫䓬

【适应证】口服制剂用于冠状动脉痉挛引起的心绞痛，劳力型心绞痛，高血压，肥厚型心肌病。

第三节抗心绞痛药

心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化所发生的斑块（稳定或不稳定型）导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。

可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。

后者列入“急性冠状动脉综合征”（ACS）范畴。

用于缓解心肌缺血和减轻稳定型心绞痛症状的药物有3类：

①硝酸酯类；②β受体阻断剂；③钙通道阻滞剂。

第一亚类硝酸酯类药

硝酸酯类作为缓解心绞痛常用药，适用于各种类型心绞痛的治疗。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO）它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。

主要作用有：

（1）降低心肌氧耗量。

（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。

（3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。

（4）轻微的抗血小板聚集作用。

目前临床常用的包括硝酸甘油、戊四醇酯、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯等。

硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；长效硝酸酯类药更适用于心绞痛、怀疑冠脉痉挛的治疗。

此外，如需多次含服硝酸甘油，也可采用口服制剂，选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮贴剂。

硝酸酯类与β受体阻断剂常联合应用，可以增强疗效。

心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应作首选。

（二）典型不良反应

主要是继发于其舒张血管作用，舒张血管可引起搏动性头痛、面部潮红或有烧灼感、血压下降、反射性心率加快。

（三）禁忌证

（1）对硝酸酯过敏者。

（2）急性下壁伴右室心肌梗死。

（3）收缩压<90mmHg的严重低血压。

（4）肥厚性梗阻型心肌病。

（5）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。

（6）心脏压塞或缩窄性心包炎。

（7）限制性心肌病。

（8）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（如西地那非等）。

（9）颅内压增高。

（四）药物相互作用

1.与抗高血压药或扩张血管药合用，可使本类药的体位性降压作用增强。

2.本品可增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

3.与5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）合用，可引起严重的低血压。

在用药期间禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂。

4.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用，可降低本类药的抗心绞痛效应。

二、用药监护

（一）合理使用各种剂型

硝酸甘油除常用的片剂供舌下含服外，还有气雾剂舌下喷雾，作用方式更快。

注射液做静脉滴注，起效快且可维持稳定血浆药物浓度。

（二）防止耐药现象的发生

硝酸酯耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题，克服耐药性常采用如下偏离心脏给药方法：

（1）小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸山梨酯，每日提供8—12h的无药期。

（2）硝酸酯类药舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有一个为时12h以上的间歇期，每日使用12h硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。

（3）口服硝酸酯，保证8-12h的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。

（4）长期连续注射应采用低剂量维持疗效，静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。

（5）产生耐药的患者使用巯基供体类药、β受体阻断剂、他汀类、ACEI或ARB以及肼苯哒嗪等药可能对预防耐药现象有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此在临床可能的情况下提倡联合使用。

三、主要药品

硝酸甘油

【适应证】用于防治心绞痛，充血性心力衰竭和心肌梗死，外科手术所诱导的低血压和控制高血压。

硝酸异山梨酯

【适应证】用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压。

单硝酸异山梨酯

【适应证】用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，

与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。

第二亚类钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂（CCB）是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca+2内流，降低细胞内C