最新杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的专家共识.docx

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最新杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的专家共识

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杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的专家共识

1　背景

　　累及弓部的主动脉病变主要包括夹层和动脉瘤等，可同时合并或不合并主动脉其他部位病变，国内具有代表性的治疗术式为深低温停循环下主动脉弓人工血管置换术。

自1975年深低温停循环技术应用于主动脉弓外科手术以来，该术式不断改进，广泛应用于临床，然而对高龄、高危、有复杂合并症的患者而言，传统外科术式依然存在较高的围术期死亡率和并发症发生率[1-3]。

　　主动脉腔内修复术，即在影像学设备和技术辅助下，借助导丝导管技术在主动脉腔内进行操作，可避免或减少主动脉病变部位的解剖和显露等外科操作，极大地降低了创伤程度，在临床实践中已显示出较大优势。

随着主动脉腔内修复术的进展和相关器材的改进，降主动脉和腹主动脉病变的微创腔内治疗已十分成熟。

　　累及重要分支的主动脉夹层和动脉瘤，尤其是主动脉弓部病变，由于存在腔内支架移植物的有效锚定区不足等问题，单一的胸主动脉覆膜支架隔绝技术不能达到治疗目的。

主动脉弓结构特殊，目前相关腔内辅助技术（包括烟囱技术、开窗技术、分支支架技术）的治疗效果受术者经验和学习曲线制约，缺乏长期随访证据，存在近/远期的血管逆撕、内漏、分支闭塞等不良结果的可能。

目前，全腔内技术还不适合全面推广应用于主动脉弓部病变治疗。

因此，外科开放手术与微创腔内修复技术相融合的概念应运而生，即Hybrid技术（或称杂交技术、复合手术）：

一方面，通过外科手段可获得确切安全的锚定区；另一方面，借助腔内修复技术可大幅减轻手术创伤或缩短手术时间。

2　Hybrid技术的定义和分型

　　2.1　Hybrid技术的概念　Hybrid技术主要包括以下两方面内容：

①该技术同时采用外科和介入手段联合处理病灶，或分别处理不同部位的病灶，二者相辅相成，以求达到最佳效果；②外科手段并不直接干预病灶，而是作为辅助措施，为介入操作创造便捷可行的路径或条件，最终通过介入手段和器材直接处理病灶，治疗疾病。

　　2.2　Hybrid主动脉弓修复术　该术式实施方式多样，分型或分类尚无统一标准。

本共识根据国内外临床实践，以国内专家实践为主，结合文献报道，将目前主流的Hybrid主动脉弓修复术作如下分型（图1）。

　　2.2.1　Hybrid全主动脉弓修复术以主动脉弓全部分支均需重建，或覆膜支架覆盖全部主动脉弓分支开口为特征。

　　Hybrid　Ⅰ型：

开胸，非体外循环下，升主动脉-头臂血管搭桥，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。

　　Hybrid　Ⅱ型：

开胸，体外循环下，升主动脉置换（处理或不处理主动脉根部）并头臂血管去分支，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。

　　Hybrid　Ⅲ型：

开胸，深低温停循环下，升主动脉（处理或不处理主动脉根部）和主动脉弓置换，置入或不置入硬象鼻/软象鼻，再借助导丝导管技术评估或修复常规开放手术无法处理的降主动脉和远端病变。

　　2.2.2　Hybrid部分主动脉弓修复术　以覆膜支架覆盖部分主动脉弓分支开口为特征。

　　Hybrid　Ⅳ型：

非体外循环下，开胸行升主动脉-弓上一支或两支动脉人工血管转流（Ⅳa型），或不开胸行颈部血管人工血管转流（Ⅳb型），结合部分主动脉弓覆膜支架腔内修复术。

　　目前，Hybrid主动脉弓修复术的概念尚不统一。

既往也有文献报道于主动脉弓开放手术直视下置入降主动脉支架的手术方式（如直视下置入冷冻象鼻支架、直视下置入主动脉弓单分支或多分支支架）称作Hybrid技术[4]。

为便于临床工作和分类，术中不借助影像学设备或导丝导管操作、直视下经胸置入支架移植物的术式不在本共识讨论范围内。

3　Hybrid主动脉弓修复术的优势

　　主动脉弓部病变患者的治疗是血管外科医生面临的一大挑战。

由于手术技术的改进，主动脉弓部置换术的治疗效果已显著提升[5]。

然而，对伴有多种合并症的高危患者，深低温停循环可导致高并发症发生率和高死亡率[6]。

Hybrid主动脉弓修复术可避免深低温停循环或缩短深低温停循环时间，减少ICU停留时间和住院天数，具有可接受的术后并发症发生率和死亡率，逐渐成为新兴治疗手段[7,8]。

　　其中，Hybrid　Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型主动脉弓修复术整合了外科开放手术与微创腔内修复技术的优势：

在主动脉弓病变以外部位，通过相对低风险的头臂动脉旁路手术或升主动脉置换手术，延展或完全重建主动脉锚定区[1]，避免和减少对主动脉弓部解剖和显露操作的创伤和风险。

此外，Hybrid主动脉弓修复术采用腔内修复术处理弓部病变，可避免深低温停循环（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型）甚至体外循环（Ⅰ、Ⅳ型）并发症的发生，达到与主动脉弓人工血管置换术相当或更优的治疗效果。

　　Hybrid　Ⅲ型主动脉弓修复术仍需在深低温停循环下进行，没有实质性降低传统开放手术的技术难度和减少创伤，但通过腔内技术操作，可进一步明确和处理经胸直视下难以精确处理的降主动脉及其远端病变，包括封堵远端大破口、处理脏器和肢体急性缺血，并可提高降主动脉以远良性重塑的概率，减少远端并发症，降低再次干预概率。

4　Hybrid主动脉弓修复术的硬件条件和手术团队要求

　　4.1　硬件条件要求　主要包含以下两方面内容：

①Hybrid主动脉弓修复术对硬件设备要求较高，推荐在Hybrid手术室进行。

该手术室应具备外科手术必需的麻醉、手术器材和无菌条件，以及腔内介入治疗需要的影像设备和各种血管腔内器材，以便“一站式”完成Hybrid主动脉弓修复术的全部操作。

②Hybrid　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型手术患者大多病情偏重，手术复杂，首选“一站式”Hybrid手术；若无Hybrid手术室硬件条件，在病情允许时，如Hybrid部分主动脉弓修复术（Ⅳ型）和患者病情相对平稳的Hybrid　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓修复术，也可考虑同期分站Hybrid术式。

　　4.2　手术团队要求　实施Hybrid手术需要技术全面的医生团队，要求术者熟练掌握大血管外科手术技术和主动脉腔内介入手术的操作技巧，具备处理紧急情况的应变能力、精准释放支架的能力和放射安全防护意识。

Hybrid手术具有一定的学习曲线，术后结局一定程度上受术者经验影响，建议由有经验的单位开展。

5　Hybrid　Ⅰ型主动脉弓修复术

　　5.1　适应证　主动脉弓部病变累及弓上分支动脉，与各分支均无足够锚定距离，且升主动脉无明显病变，能够提供足够的安全区域重建弓上分支的主动脉侧吻合口，并提供足够的支架锚定区。

　　5.2　禁忌证　　①升主动脉需要外科处理，包括Stanford　A型主动脉夹层或升主动脉瘤。

②升主动脉壁钙化严重或其他原因导致无法利用侧壁钳钳夹。

③有严重合并症不能耐受麻醉和手术，如急性心脑血管意外、严重肝肾功能不全、肠坏死、凝血功能障碍等。

④对造影剂、支架金属过敏者。

　　5.3　手术技术流程　根据术前主动脉计算机体层摄影血管造影（computed　tomography　angiography，CTA）影像资料，按照病变累及范围制订具体手术方式。

　　5.3.1　体位　仰卧位。

　　5.3.2　切口　采用胸骨正中切口或胸骨上段小切口。

　　5.3.3　循环　Hybrid　Ⅰ型主动脉弓修复术一般在非体外循环下进行。

　　5.3.4　外科手术部分常规流程　解剖显露无名动脉、左颈总动脉与左锁骨下动脉，在血管侧壁钳的辅助下，使人工血管主干近端与升主动脉窦管交界以上水平端侧吻合，相应人工血管分支与头臂动脉端端吻合。

　　具体手术方式可因患者病变特征适当变通。

如胸骨正中切口暴露左锁骨下动脉困难时，可选择先行左锁骨下动脉-颈总动脉旁路手术，之后行左颈总动脉、无名动脉与升主动脉的旁路移植手术。

紧急或特殊情况下，经谨慎评估，可考虑牺牲左锁骨下动脉以缩短手术时间，挽救患者生命。

　　5.3.5　腔内覆膜支架置入部分常规流程　旁路手术完成后，腔内支架锚定区延展为人工血管近端吻合口以远的正常升主动脉（Z0区），可覆盖原弓上三分支动脉开口，从而完整隔绝主动脉弓部病变。

腔内支架一般采用经股动脉途径置入。

由于锚定区常位于升主动脉或主动脉弓部，所需主动脉腔内支架直径常偏大、对动脉壁的径向支撑力较强，同时受术中钳夹损伤、升主动脉血流冲击和解剖成角的影响，应特别关注术后升主动脉逆剥夹层、近端吻合口假性动脉瘤等风险，术前需仔细评估手术适应证，术中谨慎选择腔内移植物。

　　5.4　迄今为止的主要数据　Hybrid　Ⅰ型主动脉弓修复术无需置换升主动脉完成去分支过程，减轻了手术创伤，为主动脉支架向近端延长锚定区，实现腔内隔绝主动脉弓部病变。

但是，Z0区作为支架锚定区仍存在一定风险，既往文献曾报道术后发生逆撕、破裂的风险，应谨慎评估[9]。

6　Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术

　　6.1　适应证　升主动脉和弓部病变需要外科处理，降主动脉没有明显扩张。

如Stanford　A型主动脉夹层累及弓部，合并升主动脉扩张的主动脉弓部瘤或夹层等；破口位于弓部或降主动脉起始段，但夹层逆撕至升主动脉或升主动脉存在明显壁间血肿的主动脉夹层。

部分升主动脉正常的患者，为避免逆撕风险也可纳入。

　　优先推荐老年患者（60岁以上）行此术式。

中国医学科学院阜外医院一项正在进行的回顾性研究初步显示，50岁以上患者使用Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术也有获益可能。

对合并症多、一般情况差、深低温停循环手术风险较高的年轻患者，经严格筛选和讨论后，也可考虑Hybrid　Ⅱ型手术[10-12]。

　　6.2　禁忌证　①不能耐受体外循环手术者。

②有严重合并症不能耐受麻醉和手术，如急性心脑血管意外、严重肝肾功能不全、肠坏死、凝血功能障碍等。

③对造影剂、支架金属过敏者。

　　6.3　手术技术流程　根据术前主动脉CTA影像资料，按照病变累及范围制订具体手术方式。

　　6.3.1　体位　仰卧位。

　　6.3.2　切口　采用胸骨正中切口或胸骨上段小切口。

　　6.3.　循环　根据团队经验和病变特征，可选取腋动脉、无名动脉或股动脉等插动脉管，右心房插静脉管，建立体外循环。

　　6.3.4　外科手术部分常规流程　游离主动脉弓部头臂血管，建立浅低温（一般28～32℃）体外循环后，用四分支人工血管先行升主动脉置换和/或升主动脉近端其他病变处理，四分支人工血管远端吻合口位于无名动脉开口附近位置，远端吻合口距离人工血管最远端分支（一般为左锁骨下动脉重建所用）＞2　cm，以便为腔内支架预留足够的锚定区。

　　人工血管分支分别与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉端端吻合完成人工血管旁路手术，将Z0区全部置换为人工血管，再以升主动脉人工血管远端预留段为锚定区，用腔内支架隔绝主动脉弓部病变，近端定位时需要覆盖四分支人工血管主体远段＞2　cm，同时保证左锁骨下动脉人工血管分支开口通畅。

降主动脉远端覆盖范围根据不同病变个体化决定。

　　6.3.5　腔内覆膜支架置入部分常规流程　Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术中，主动脉腔内支架大部分采用经股动脉途径置入。

当股动脉途径置入困难时，如导丝无法进入真腔，或升主动脉人工血管远端吻合口成角过大，腔内支架导入时无法逆行跨弓，可采用顺行置入方式，即利用人工血管分支顺血流方向导入覆膜支架。

　　6.4　迄今为止的主要数据　Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术可在修复升主动脉病变的同时，为远端主动脉覆膜支架的置入提供充足的人造血管锚定区，无逆撕风险。

　　中国医学科学院阜外医院一项大型单中心回顾性研究显示，122例接受Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术患者术后早期死亡率和并发症发生率分别为9.2%和15.6%，与815例行主动脉全弓置换联合冷冻象鼻术的患者相比，其肝肾功能不全和截瘫的发生率均显著降低[10]。

该院另一组研究数据也证实了Hybrid　Ⅱ型主动脉弓修复术较深低温停循环下的主动脉弓置换术肾功能不全发生率更低[13]。

7　Hybrid　Ⅲ型主动脉弓修复术

　　7.1　适应证　升主动脉和弓部病变需要外科处理，同时合并降主动脉病变者，如伴随胸降主动脉瘤样改变，单纯全弓手术无法完全解决病变；或较大破口位于降主动脉中远段，象鼻支架长度无法达到；或远端脏器和肢体急性缺血，外科手术后无改善者；其他需要在全弓置换后采用导丝导管技术评估和处理远端病变的患者。

　　7.2　禁忌证　　①一般情况差，不能耐受深低温停循环手术者。

②有严重合并症不能耐受麻醉和手术，如急性心脑血管意外、严重肝肾功能不全、肠坏死、凝血功能障碍等。

③对造影剂、支架金属过敏者。

　　7.3　手术技术流程

　　7.3.1　体位　仰卧位。

　　7.3.2　循环　深低温停循环。

　　7.3.3　外科手术部分常规流程　以全弓置换＋支架象鼻手术为例：

游离右侧股动脉和/或右侧腋动脉，套带备用。

正中开胸，游离头臂血管，全身肝素化，建立体外循环。

根据病变情况，决定根部手术方式（保留窦部的升主动脉置换，David手术或Bentall手术），处理根部过程中继续降温至25℃，温度达标后，下半身停循环，阻断头臂血管，选择性脑灌注。

开放升主动脉阻断钳并切除主动脉弓，置入降主动脉象鼻支架，封闭左锁骨下残端。

四分支血管与象鼻支架和主动脉弓残端吻合，吻合完成后恢复下半身灌注，分别吻合头臂血管，并将主血管近段与根部吻合，心脏复跳。

持续复温，停机，止血。

根据术前受累血管的不同，灌注策略和吻合顺序会有调整。

　　上述技术细节为一般流程，不同的中心和术者有不同的习惯，但基本原则是一致的。

如我国台湾地区因无象鼻支架产品，故常采用改良式象鼻术，即重建主动脉弓后，采用常规的覆膜支架实施本手术。

置入覆膜支架的方法有两种：

①逆行输送，即在建立体外循环前，提前将导丝置入真腔，停留于主动脉弓内。

完成改良式象鼻术后，血管钳夹住人造血管，从股动脉回流开始恢复体外循环。

在恢复体温过程中，重建主动脉弓分支，并恢复脑部循环，复温后停心肺机。

成功脱离体外循环后，移除股动脉插管，由股动脉切开处（或经由吻合人工血管）导入胸主动脉覆膜支架输送系统。

在Ｘ线透视导引下，导丝进入升主动脉，输送系统沿导丝经股动脉进入，经降主动脉通过吻合处进入人造血管软象鼻中，释放覆膜支架并确保止血效果，可加以球囊扩张确保贴合稳定。

②顺行输送，即无需提前置入导丝，完成象鼻远端吻合且未恢复体外循环前，直接利用硬导丝配合猪尾巴导管，通过人工血管象鼻进入降主动脉并停留于真腔，该过程无需Ｘ线透视导引，以顺行方式置入胸主动脉覆膜支架，可加以球囊扩张确保贴合稳定。

　　7.3.4　腔内治疗部分常规流程　Hybrid　Ⅲ型主动脉弓修复术中，待主动脉弓部采取传统方式重建完毕，一般经股动脉建立腹主动脉（真腔）逆向至升主动脉的轨道，造影评估降主动脉及远端病变情况，视情况进一步置入覆膜支架，或采取其他腔内治疗操作。

当股动脉途径置导丝入真腔困难时，也可采用顺行置入方式，即利用人工血管分支顺血流方向送入导丝，以及导入覆膜支架等。

8　Hybrid　Ⅳ型部分主动脉弓修复术

　　8.1　适应证　主动脉病变累及部分弓部分支血管，常规胸主动脉腔内修复术缺乏理想锚定区者，包括两种情况：

①病变累及左颈总动脉开口、左锁骨下动脉，但距无名动脉开口远端＞1.5　cm未受累及；②病变累及左锁骨下动脉，但距左颈总动脉开口远端＞1.5　cm未受累及。

　　8.2　禁忌证　　①病变累及全主动脉弓。

②有严重合并症不能耐受麻醉和手术，如急性心脑血管意外、严重肝肾功能不全、肠坏死、凝血功能障碍等。

③对造影剂、支架金属过敏者。

　　8.3　手术技术流程　颈部动脉人工血管转流手术均在常温非体外循环下进行，方式多种多样，包括开胸和不开胸两种情况，如开胸行升主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉人工血管转流；不开胸行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉转流、左颈总动脉-左锁骨下动脉转流、右腋动脉-左腋动脉转流、右腋动脉-左颈总动脉-左腋动脉转流等。

需参照术前主动脉CTA影像资料，根据病变累及范围制订具体手术方式。

　　下面以不开胸行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉转流＋覆膜支架腔内修复术为例，介绍手术技术流程。

　　8.3.1　体位　仰卧位，肩部垫高。

　　8.3.2　切口　沿胸锁乳突肌前缘和颈动脉搏动方向行斜形切口。

　　8.3.3　外科手术部分常规流程　游离左/右颈总动脉，根据动脉直径选择相应的人工血管，与右侧颈总动脉行端侧吻合；用穿孔器在颈部建立血管隧道，注意防止压迫气道，将人工血管横行通过隧道；将人工血管远端与左颈总动脉进行端侧吻合，充分排气后开放左颈总动脉。

　　取左侧锁骨上切口游离左锁骨下动脉，取另一人工血管，近端与左侧颈总动脉行端侧吻合，远端与左锁骨下动脉行端侧吻合，充分排气后开放左锁骨下动脉，并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉近心端。

　　8.3.4　腔内覆膜支架置入部分常规流程　经股动脉逆行置入覆膜支架，视具体解剖情况和实际需要，在无名动脉开口后缘或左颈总动脉后缘进行锚定，覆膜支架覆盖左颈总动脉、左锁骨下动脉开口，或单纯覆盖左锁骨下动脉开口。

　　8.4　迄今为止的主要数据　主动脉腔内修复术是目前治疗降主动脉病变的主流方法。

对于复杂主动脉弓部病变，主动脉弓上分支的保留越来越受到重视。

通过颈部血管搭桥（包括右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉转流、左颈总动脉-左锁骨下动脉转流、右腋动脉-左腋动脉转流、右腋动脉-左颈总动脉-左腋动脉转流等）后再行胸主动脉腔内修复术，可以获得较高的成功率，围术期脑血管意外、逆撕A型夹层、截瘫等并发症发生率较低[14-16]。

目前Hybrid　Ⅳ型手术的独立报道较少，文献提及的手术例数从十几例到几十例不等，并且随着腔内血管外科技术的成熟，此类杂交手术逐渐被分支支架、开窗、烟囱等技术取代。

9　结语

　　由于主动脉弓部解剖结构的特殊性，主动脉弓部病变治疗的死亡率、并发症发生率极高，治疗仍然极具挑战性。

传统外科手术和介入技术都在不断进步，两种技术的融合将为主动脉弓部治疗提供多元化的治疗选择。

目前，各中心外科和介入技术水平不一，医师的外科和介入融合能力不一，场地条件不一，故而各中心的技术融合方案有不同的侧重点。

未来，随着各中心融合技术软硬件条件的提升，杂交技术将逐渐走向标准化，最大限度地提升患者生存率，改善生活质量。