放射科制度汇编.docx

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放射科制度汇编

放

射

科

制

度

南阳纺织集团有限公司职工医院（2013.03修订）

一、放射科组织管理小组

二、放射诊断工作制度

三、放射技术工作制度

四、综合读片制度

五、疑难病例读片制度

六、手术随访制度

七、登记室管理制度

八、资料存档保管制度

九、借片管理制度

十、放射科安全管理制度

十一、放射科质量保障方案

十二、放射防护安全保障制度

十三放射防护安全应急处理预案

十四、放射事件应急处理预案

十五、放射诊疗工作规划技术方案

十六、暗室化学药品和感光材料保管制度

十七、仪器、设备保养维修制度

十八、进修、实习管理制

放射科组织管理

放射科组织管理小组：

组长：

宋海林

成员：

李岩吕云兰杜刚

放射诊断工作制度

（一）诊断人员应通晓本专业质量制度的理论和方法，明确岗位责任。

（二）诊断人员应密切配合临床，并依据透视和优良X线影像作出正确的X线诊断。

（三）诊断报告书写格式应正规化，字迹清楚，描写确切，结论明确。

（四）诊断造影检查应按操作规程进行，注意放射防护，同时要严防意外事故发生，同时要防止病人伤人毁物

（五）定期组织疑难病例的讨论会。

放射技术工作制度

（一）摄影、暗室、机修实行岗位责任制，严格遵守技术操作规程，保证落实各项技术标准措施。

（二）各项技术岗位的技术标准和操作规程参照浙卫医函[1987]26号文“浙江省放射科技术质量标准试行”执行。

（三）每日技术读片应切实认真地按影像质量评定记录，并落实到岗位责任者，每月技术读片考评。

（四）定期组织废片分析讨论会，总结经验，落实改进防范的技术（责任）措施。

 综合读片制度

一．设立专门的读片室。

二．每天早上8：

00－9：

00科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。

三．值班医师准备该片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影像检查的信息。

四．读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证；做出最终结论。

五．记录疑难病例讨论结果。

 疑难读片讨论制度

1．定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。

2．定期或不定期与相关科室联合该片。

明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。

3．疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。

4．专人负责记录疑难读片结果。

 手术随访制度              

  明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例追查。

 登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。

定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。

 定期统计影像诊断的正确率。

登记室管理制度

一．根据疾病，摄影要求和病人体形不同而用不同尺寸、不同类别胶片，给出正确价格。

对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。

二．核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位及核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。

三．为首诊病人编写新号码，为复治病人查找老号码。

四．为造影病人准备片袋，正确登记编号．以利保管。

五．对申请造影患者，详细交待检查前准备事项。

六．坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。

资料存档保管制度

一．X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。

二．线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。

三．及时查找，明确去向。

四．每天整理，汇总，归类。

五．遇有借阅，要办好借片手续。

定他催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。

借片管理制度                 

一．借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。

二．急诊借片。

根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。

三．平诊借片。

借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。

放射科安全管理制度

（一）放射科诊断，技术人员应通晓放射防护，放射设备，暗室药品，感光器材安全管理的理论和方法。

（二）机器设备和机房防护必须达到国家防护要求。

并经有关放射防护检测部门认可再投入使用。

（三）必须装备诊断或技术人员个人防护用品，并严格实施穿戴防护用品条件下进行工作。

（四）碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时及时与临床医师联系，配合抢救。

（五）杜绝因操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

放射科质量保障方案

1.对影像诊疗申请单各项目逐一核对，正确检查无误时，才能进行诊疗。

2．工作人员要严格执行查对制度，遵守技术操作常规，采用检查条件合理，以能清晰显示病灶为宜。

了解病情，向患者介绍诊疗注意事项。

3．诊疗中要注意观察患者，掌握病情变化，并根据病情需要采取必要的综合抢救措施。

科主任，主治医师定期对疑难病例组织会诊，进行晨会讨论以不断提高诊疗水平。

医技，护理人员要积极配合。

4．诊疗结束后，医师及时随访并作好总结，将病历资料整理后，归档编目，并向患者交代诊疗后的注意事项和随访要求。

5．仪器设备要精心维护保管，使用和定期维修，并作记录。

发生故障立即报告有关人员，及时维修，尽量减少停机时间。

检修后的设备必须调试合格，方可投入使用。

6．有关光盘资料等长期保存，为方便随访一般不外借。

7．严格执行放射防护规定，作好防护保健工作。

8．工作人员应该严格遵守各项规章制度，换班必须做好准备。

9.做好登记工作。

放射防护安全保障制度

1．全科工作人员都必须掌握放射防护基本知识，主动自学并接受培训。

2．必须按规定正确佩戴个人剂量计，不准随意取下或离体照射。

3．必须严格按规程作辐射设备，不准违规操作，发现问题要及时报告并立即通知维修人员，不得擅自处理。

4．放射设备及配套设备的保管，实行岗位负责制，严防被盗，丢失及被破坏。

5．新参加工作人员必须经过岗前培训学习，掌握放射防护知识进行体格检查，向上级申报，发放个人剂量监测仪并建立个人档案后方可从事放射性工作。

6．放射性设备运行时必须完全处于正常状态，不得在有隐患的状态下工作，对其剂量输出要定期测量，校准，发现问题立即停机。

7.要重视放射性工作人员的医疗保健和身体健康，定期体检与放射有关的特殊项目，填写健康档案，保证每年一个月的保健假，发现超剂量时要及时调查，并提出解决措施。

放射防护安全应急处理预案

1.必须按规定正确佩戴个人剂量计，不准随意取下或离体照射。

2.必须严格按规程操作辐射设备，不准违规操作，发现问题要及时报告并立即通知维修人员，不得擅自处理。

3.放射设备及相应配套设备，实行岗位负责制，严防被盗，丢失与破坏。

4.设备运行时必须完全处于正常状态，不得在有隐患的状态下工作，对其固定条件设置下剂量输出要定期测量，校准，发现问题立即停机。

5.要重视放射性工作人员的医疗保健和身体健康，定期体检与放射有关的特殊项目，填写健康档案，保证每年一个月的保健假，发现超剂量时要及时调查，并提出解决措施。

诊疗过程中，集中精力观察患者状态，遇有特殊情况，应中断诊疗，入机房保护病人及机器，作必要的紧急处理，将事故情况分头告知维修技术人员或相关临床医生，诊疗结束将机器恢复原位。

放射事件应急处理预案

一、总则

根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》（以下简称《规定》）的要求，为使本单位一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处理机构与职责

（一）本单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组组成如下：

组长：

杨振国

副组长：

宋海林

成员：

李岩、杜刚、吕云兰

应急处理电话：

62236223

（二）应急处理领导小组职责：

1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上报至院办并落实整改措施；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；

5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量。

7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则：

（一）迅速报告原则；

（二）主动抢救原则；

（三）生命第一的原则；

（四）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；

（五）保护现场，收集证据的原则。

四、放射性事故应急处理程序：

（一）事故发生后，当事人应立即通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报卫生行政部门；

（二）应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；

（三）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。

未取得防护检测人员的允许不得进入事故区

（四）各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。

凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。

放射诊疗工作规划技术方案

1.细心阅读诊疗申请单，查对患者姓名、诊疗部位。

2．按临床医师申请单要求，按标准姿势体位摆位对病人诊疗，使病人安全舒适。

射线量控制在最合理的条件下。

3．遇疑难病例，与临床医师及时沟通，参与对病人检查。

4．诊疗过程中，集中精力观察被检者及设备状态，遇有特殊情况，应中断诊疗，入机房保护病人及机器，作必要的紧急处理，将事故情况分头告知维修技术人员或相关医生，诊疗结束将机器恢复原位，整理室内用具，物归原处，然后填写检查及诊疗记录单。

5．诊疗中遇有问题（如遇碘过敏反应等），应与相关临床科室及时沟通，并请相关人员参与紧急抢救。

6．严格执行被检者信息的登记制度，对疑难病例晨会讨论后再出报告，对疑难病例应进行随访。

暗室化学药品和感光材料保管制度

（一）暗室实行专人管理，严格室内照明管制。

（二）显、定影药品集中贮存，含毒，强腐蚀药品单独存放，并有专人负责保管。

（三）胶片应按照其要求存放，拆封后的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。

（四）增感屏应按照其要求的条件存放和经常维修，使用中严防碰撞、撕、粘、损伤。

（五）X线像片保管期不少于5年（职业病除外）方可处理。

 设备维修保养制度

一．设备定期维护（每三个月进行一次）

1．设备机械性能维护：

配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。

2．设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。

3．剂量检测：

每年进行一次。

二．日常维护（每日进行）

l．每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。

2．对于X线机T开机前必先WARMUP后才能工作。

3．每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。

 进修、实习医生管理制度   

1．严格管理进修、实习生，高标准要求进修实习生。

2．安排专人负责进修、实习生的管理，制订合理的进修实习计划。

3．进修、实习生在上级医师带领下参与日常工作，学习各种临床检查技能。

4．上级医师负责指导进修、实习主影像诊断报告的书写。

5．定期给进修、实习生上课，提高进修、实习生理论水平。

6．建立进修、实习生早上读片制度，锻炼进修、实习生的读片能力，提高进修

实习生实践能力。

7．建立进修、实习生请假制度，请假一周，应经科主任批准。

南阳纺织集团有限公司职工医院

2013年03月