康复病历腰痛2.docx

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康复病历腰痛2

康复病历：

腰痛-2

xxx中医院住院志

姓名：

xxx病区：

康复科床号：

11床住院号：

20131894

入院记录

姓名：

xxx

国籍：

中国

性别：

男

出生地：

四川开江

年龄：

56岁

住址：

xxx县新宁镇孙家沟村1组

婚姻：

已

入院日期：

2013-04-1111:

00

职业：

务农

记录日期：

2013-04-1111:

30

民族：

汉

病史陈述者：

患者本人

发病节气：

雨水

可靠程度：

可靠

身份证号码：

主诉：

腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

现病史：

患者入院前1月因长时间站立劳动

肿大，咽部充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛和震颤，无血管杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，无胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。

心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界不大，心率76次／分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及过水声。

肛门和外生殖器未检查。

肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢无水肿、无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动可。

神经系统检查四肢肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，未引出病理征。

专科检查：

患者步入病房，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部疼痛，痛处固定，按之痛剧。

L4-S1棘间隙、椎旁压痛。

叩击痛。

右侧臀部环跳穴处压痛（+）。

下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。

右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。

辅助检查

辅助检查：

右上肺炎性变？

L2-L5腰椎轻度骨质增生。

心电图：

左心室高电压。

初步诊断：

中医诊断：

腰痛

----气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

住院医生：

xxx手签

2013年04月11日

首次病程记录

2013-04-1119:

30

患者xxx男、56岁，因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

”，于今日门诊以“腰椎间盘突出症”入我科。

一、病例特点：

1、患者、中年男性、病程短、起病急；

2、患者入院前1月因长时间站立劳动出现腰部疼痛不适，痛处固定，按之痛剧，坐卧位转换时有短暂剧烈疼痛，右臀部及右下肢疼痛麻木，做或站时间较长时间及遇阴雨天、劳累后加重。

经休息后疼痛可缓解。

无尿频、尿急及肉眼血尿。

患者自行到县某医院做康复治疗效果不明显。

自行到药店购买口服药物（具体用药不详）效果不佳。

最近10天，患者因劳动强度大时间长，腰及右下肢疼痛麻木加重，逐渐影响到工作、生活。

为进一步寻求系统性治疗于今日来我院康复科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

入院症见：

患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。

腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。

近期患者体重无明显下降。

3、既往史：

患者否认高血压、心脏病史；否认“肝炎、结核”病史；预防接种史不详、无药物、食物过敏史；无外伤、输血史。

4、查体：

体温：

36.6℃；脉搏：

76次/分；呼吸：

20次/分；血压90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，对答切题，检查合作。

头颅正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.3厘米，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽部充血，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双肺呼吸动度均匀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音及喘鸣。

心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左锁骨中线外侧2.0cm，心浊音界扩大，心率78次／分，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部平坦，未见肠型及异常蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肝区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声。

双下肢无水肿，足背动脉搏动可。

专科检查：

患者步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。

L4-S1棘间隙、椎旁压痛。

叩击痛。

双侧臀部环跳穴处压痛（+）。

下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。

右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。

5、辅助检查：

右上肺炎性变？

L2-L5腰椎轻度骨质增生。

心电图：

左心室高电压。

初步诊断：

中医诊断：

腰痛

----气滞血瘀

西医诊断：

腰椎间盘突出症

中医辨病辩证依鉴别诊断：

患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

”入院。

患者因劳损致瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。

四诊合参、当属中医“腰痛”范畴；患者神清，精神一般，、面容表情痛苦，行走不便精神疲惫语言清晰流利舌淡暗苔薄，脉弦紧。

证属瘀血阻络不通则痛。

“腰痛”与“石淋”相鉴别石淋以突然腰部疼痛并伴有尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿故可鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断：

患者因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

”入院及病史辅助检查支持该诊断。

该病应与“肾结石”相鉴别，辅助检查B超、肾盂照影可区分鉴别。

诊疗计划：

　　1．康复科中医护理常规，二级护理，

　　2.逐步完善入院常规检查（血常规、肝功、肾功、心电图、DR等检查）。

3.活血止痛片1.6poBid活血散瘀，止痛。

　　4.针刺以行气活血止痛为法，选穴：

腰阳关大肠俞环跳委中

昆仑阿是穴腰夹脊肾输

每日一次，行平补平泻。

5.中药汤剂：

以行气和血止痛，方用身痛逐淤汤加减；

桃仁15g伸筋草25g川芎12g枳壳14g

秦艽10g五灵脂10g菊花10g柴胡16g

黄芩10g生地黄12g红花10g没药12g

上方加水500ml,浸泡20分钟，水煎服，每次煎取300ml,每日三次，每日一剂。

6.中频腰部40分钟每日一次。

7.腰部贴敷40分钟每日一次。

8.中医调护：

慎起居、畅情志、调饮食、忌风寒。

医师：

xxx手签：

2013-04-129:

00

科室副主任查房记录

今日谭周辉科室副主任查房、查看病人听取汇报病史后总结如下：

1、患者、中年男性、病程短、起病急；2、因“腰部及右下肢疼痛麻木1月。

加重10天。

”入院；入院查体：

患者步入病房跌行，脊柱生理曲度存在，无侧弯，坐卧位转换腰部胀痛，痛处固定，按之痛剧。

L4-S1棘间隙、椎旁压痛。

叩击痛。

双侧臀部环跳穴处压痛（+）。

下肢肌力肌张力正常，各关节活动范围正常。

右侧直腿抬高试验（+）双侧“4”字试验（—）。

辅助检查：

应尽快按照中医临床路径完善相关辅助检查。

入院症见：

入院症见：

患者神清、精神食欲正常、二便正常、睡眠差。

腰部疼痛不适及右臀部疼痛麻木为主要表现。

近期患者体重无明显下降。

故谭周辉主任四诊合参，考虑为中医“腰痛”证属瘀血阻滞经脉，气血运行受阻出现不通则痛。

根据经络学说，足太阳经挟脊抵腰，督脉贯脊行腰，足少阴经“贯脊属肾”，又有腰为肾之府之说，故腰部疼痛多与足太阳，督脉，足少阴经脉本病有关采用中频，针刺、贴敷等综合性治疗措施，早期治疗应嘱患者平卧休息，注意加强功能锻炼。

医师xxx手签

2013-04-139:

00

今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可二便可。

患者自己能够缓慢行走，腰部疼痛减轻，右臀部及下肢麻木疼痛无明显减轻。

嘱其多平卧休息，注意防寒包暖。

多喝水。

余继观。

医师：

xxx手签

2013-04-169:

00

今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可。

今日血压120/70mmHg，腰痛症状缓解明显，右臀部及下肢麻木疼痛稍减轻，述口干，示其舌红苔薄黄，此为瘀血积聚、郁而化热，中药在原方基础加没药10g、银花30g以活血清热。

余继观。

医师：

xxx手签

2013-04-198:

30

今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，经治疗及康复中药后患者腰痛明显缓解，继续按原方案治疗。

医师：

xxx手签

2013-04-229:

00

今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，腰部微痛，右臀部微胀，下肢麻木症状明显减轻，中医贴敷。

余继观。

医师：

xxx手签

2013-04-259:

00

今日查房，患者神清，精神一般，纳眠可，二便可，患者述其无不适。

要求出院，示其临床症状消失，准予出院，嘱其出院后加强腰部功能锻炼。

医师xxx手签