作业3临床毕业实习手术室实习001.docx
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作业3临床毕业实习手术室实习001
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历
（一）
入院护理评估单
（一）
姓名史慧性别女年龄40床位号2305病历号20160449民族汉国藉中国地址：
杭州书富春路金色花园8-2-2202入科时间2016-5-15
入院诊断1、子宫肌瘤2、左侧输卵管积水？
医疗费用支付方式：
□医保☑自费联系人：
姓名李俊与患者关系夫妻联系电话患者类型：
☑普通□产科□儿科
入院方式：
☑步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：
□沐浴☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：
☑病人□家属□其他
入院介绍：
☑住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征：
T□口□耳□腋36.7℃P78次/分68次/分R20次/分96/62298%体重48.3身高162
简要病情：
平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。
：
2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。
心理社会精神评估：
平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平高中宗教信仰无对疾病认识：
□完全认识☑部分认识□不认识
是否接受医护计划健康指导：
□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：
住院顾虑：
☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：
☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式：
☑语言口文字口手势表达与理解能力：
☑良好口差与人交流：
☑良好口差吸烟：
口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）
饮酒：
不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：
☑无口有吸毒：
口无口有过敏史：
无☑有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术人流2次
家属态度：
☑关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：
评分□评分□评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□
疼痛：
评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：
神经系统：
意识：
☑清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：
□无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统：
咽充血：
☑无□有咽痛：
☑无□有咳嗽：
☑无□有咳痰：
☑无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统：
□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：
排尿：
☑正常尿频：
□无□有尿急：
□无□有尿痛：
□无□有□失禁其他
排尿方式：
□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：
□无□有
消化系统：
食欲:
☑正常□不振□增加恶心：
□无□有呕吐：
□无□有腹胀：
□无□有腹痛：
□无□有腹泻：
□无□有（次/日）排便：
□正常□便秘
口腔黏膜：
口腔溃疡☑无□有牙龈肿痛□无□有
感觉：
视力正常☑视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常□听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他
皮肤：
☑正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损（部位程度
出院后居住：
□与父母☑与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他
出院后照料者：
□父母☑配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充
责任护士徐媛上级护士陈丽丽记录日期/时问2016-05-16
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历
（一）
入院护理评估单
（二）
姓名潘蓉性别女年龄27床位号23A8病历号20160482民族汉国藉中国地址拱墅区德信北海公园5-2-704入科时间2016年05月24日入院诊断胎膜早破,疤痕子宫
医疗费用支付方式：
☑医保□自费联系人：
姓名付琰与患者关系夫妻联系电话患者类型：
□普通☑产科□儿科
入院方式：
□步行□扶行□轮椅☑平车□抱入□其他卫生处置：
□沐浴□☑更衣□剃须□剪指甲□不处理资料来源：
☑病人□家属□其他
入院介绍：
☑住院须知☑对症宣教□饮食☑环境设施☑责任护士☑责任医生□护士长□其他
生命体征：
T□口□耳□腋37℃P72次/分次/分R20次/分128/832%体重71身高160
简要病情：
停经37+3周，自觉阴道流液1小时余，疤痕子宫。
心理社会精神评估：
平静/合作☑是□否婚姻已婚文化水平大专宗教信仰其他对疾病认识：
□完全认识☑部分认识□不认识
是否接受医护计划健康指导：
□否☑是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：
住院顾虑：
☑无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：
☑无□有（结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式：
☑语言口文字口手势表达与理解能力：
☑良好口差与人交流：
☑良好口差吸烟：
☑不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）
饮酒：
不饮☑偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：
☑无口有吸毒：
口无口有过敏史：
无☑有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术
家属态度：
☑关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：
评分□评分□评分□坠床/跌倒评分□坠床/跌倒告知书□
疼痛：
评分□（部位性质持续时间间隔时间其他：
神经系统：
意识：
☑清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：
☑无□有□失定向力□肌力分级
呼吸系统：
咽充血：
☑无□有咽痛：
☑无□有咳嗽：
☑无□有咳痰：
☑无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统：
□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：
排尿：
☑正常尿频：
☑无□有尿急：
☑无□有尿痛：
☑无□有□失禁其他
排尿方式：
□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色性质夜尿增多：
□无☑有
消化系统：
食欲:
☑正常□不振□增加恶心：
☑无□有呕吐：
☑无□有腹胀：
☑无□有腹痛：
☑无□有腹泻：
☑无□有（次/日）排便：
☑正常□便秘
口腔黏膜：
口腔溃疡☑无□有牙龈肿痛：
☑无□有
感觉：
视力正常☑视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常☑听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他
皮肤：
☑正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损（部位程度
出院后居住：
□与父母☑与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他
出院后照料者：
□父母配☑偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充
责任护士王芳上级护士顾月杰记录日期/时问2016-5-24
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历
（二）
护理计划单
（一）
时间
护理问题/相关因素
目标
措施
评价
签名
2016-5-16
阴道出血
严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。
保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。
大出血时，应及时与医生联系，及时处理。
徐媛
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历
（二）
护理计划单
（二）
时间
护理问题/相关因素
目标
措施
评价
签名
5-24
14:
00
胎膜早破易上行感染
预防感染的发生
1、密切关注产妇的生命体征，白细胞计数。
2、，避免不必要的肛诊与阴道检查。
3、保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换外阴垫，保持清洁干燥；每日用1:
5000稀释络合碘棉球擦洗会阴。
4、遵医嘱给予抗生素预防感染。
未发生感染
朱玉林
胎膜早破易脐带脱垂
预防脐带脱垂
1、绝对卧床休息，抬高臀部
2、注意胎心率的变化和监测胎动及胎儿宫内安全。
3、定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等。
未发生脐带脱垂
朱玉林
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单
（一）
患者姓名史慧性别女床号2305病历号评估时间2016-05-21评估护士
（1）徐媛
时间
评分
评分
坠床/跌倒
评分
评分
小儿坠床/跌倒
危险因素评分
疼痛
评分
心理社会评估
2016-05-21
17
3
2
90
2
1
病人术后心里会有焦虑，担心手术后对自己身体有什么影响，医生，护士要多安慰病人，解决好她的顾虑，消除她的紧张心理，给她讲解关于这个术后的恢复问题，让她更多的了解自身疾病的认识。
系统评分:
符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充
（2）
时间
神经系统
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
口腔黏膜
异常补充
评估者
2016-05-21
意识☑清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
☑正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
☑正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
☑正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
☑正常□尿频□尿急□尿痛
☑正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
徐媛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单
（二）
患者姓名潘蓉性别女床号23A8病历号评估时间2016-5-25评估护士
（1）朱玉琳
时间
评分
评分
坠床/跌倒
评分
评分
小儿坠床/跌倒
危险因素评分
疼痛
评分
心理社会评估
5-25
18:
00
16
3
2
89
2
1
1、解除产妇不良的社会、心理因素，减轻心理负担和躯体症状。
2、倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏通工作。
3、促进和帮助产妇适应母亲角色，指导产妇与婴儿进行交流、接触，为婴儿提供照顾，培养产妇的自信心
系统评分:
符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充
（2）
时间
神经系统
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
口腔黏膜
异常补充
评估者
5-26
意识☑清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
☑正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
☑正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
☑正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
☑正常□尿频□尿急□尿痛
☑正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
朱玉琳
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
各表评分参考：
评分：
评估的具体方法为：
1、感知能力：
对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分大部分受限计2分轻度受限计3分无损害计4分
2、潮湿程度：
皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分常常潮湿计2分偶尔潮湿计3分罕见潮湿计4分】
3、活动能力：
【卧床计1分坐椅子计2分偶尔步行计3分经常步行计4分】
4、移动能力：
【完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分】
5、摩擦力和剪切力：
【存在问题计1分潜在问题计2分不存在问题计3分】
6、营养摄取：
【非常差计1分可能不足计2分充足计3分丰富计4分】
分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险
坠床/跌倒评分
既往史
近一年有不明原因跌倒、坠床史
1
年龄
＞65岁 或＜10岁
1
意识
意识障碍
1
感觉
视觉障碍或听力异常
1
精神
体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）
3
主诉
头昏眩晕 体位性低血压
2
行动
活动障碍、肢体瘫痪
3
药物
服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药
1
陪护
住院时无家人或其他人陪伴
1
评估得分:
评分：
项目
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
进食
10
5
0
0
洗澡
5
0
0
0
修饰
5
0
0
0
穿衣
10
5
0
0
控制大便
10
5
0
0
控制小便
10
5
0
0
上厕所
10
5
0
0
床椅转移
15
10
5
0
行走
15
10
5
0
上下楼梯
10
5
0
0
评定标准：
总分为100分
100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。
>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。
40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。
:
>40分的患者治疗效益最大。
Q评分
项目/分值
1分
2分
3分
4分
可移动性
完全无法移动
严重受限
轻度受限
不受限
活动能力
卧床不起
入座椅子或轮椅
偶尔行走
经常行走
感知觉
完全受限
极度受限
轻度受限
没有受限
潮湿（浸渍）
一直潮湿
潮湿
偶尔潮湿
极少潮湿
摩擦和剪切力
严重问题
存在问题
潜在问题
没有明显问题
营养
非常差
不足
足够
非常好
组织灌注和氧合
非常危险
危险
适当
非常好
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）
护理记录单
（一）
时
间
R
R
意
识
2
吸氧
入量
出量
基础护理
病情变化及护理措施、效果
护士签名
方
式
2
项目
量
性
质
项目
量
性
质
16:
20
36.7
78
20
95/62
清
该妇因“体检发现子宫肌瘤10年余年，于今日入院，入院后完善相关辅检并定于明日行子宫肌瘤剔除术
徐媛
07:
00
36.4
66
18
91/56
清
遵医嘱予以清洁灌肠一次，未诉不适
徐媛
17:
10
36.7
76
18
106/66
清
液
1500
尿
120
K
该妇现安返病房，遵医嘱予以妇科术后一级护理常规。
并予以心电图监护，去枕平卧6小时、禁食水6小时改流质、低流量吸氧2小时、测血氧饱和度为98%，补液抗炎等对症处理。
现有轻微腹痛，各导管在位固定通畅。
李文艺
21:
15
37.6
85
20
92/51
液
500
尿
1000
K
患者自述胸闷，遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧30分钟
高娇娇
21:
45
37.6
85
19
94/58
K
给予停氧，自诉胸闷较前好转，给予擦身。
高娇娇
23:
10
37.1
82
19
90/55
K
停心电监护及沙袋，嘱进流质饮食，协助床上翻身活动。
朱玉琳
16:
00
36.5
75
20
90/56
清
K
该妇今遵医嘱拔除导尿管后嘱其多饮食，现小便已自解。
王芳
10:
00
36.7
69
20
101/60
清
遵医嘱办理出院，
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