医疗保险支付方式改革研究三篇.docx

医疗保险支付方式改革研究三篇.docx

《医疗保险支付方式改革研究三篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险支付方式改革研究三篇.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医疗保险支付方式改革研究三篇

医疗保险支付方式改革研究三篇

篇一：

医疗保险支付方式改革研究

医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。

1、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。

各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。

医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。

2、什么是总额控制预付目前，全国大部分省（区、市）已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。

它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。

年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。

总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。

3、实施总额控制会碰到的问题

1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门（如医政、经办部门）统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。

如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。

2、谈判协商机制没有建立。

如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。

支付方式改革的初衷是想挤出医院不合理的收入，让医保基金不被过度消费。

3、医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。

超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生费用水平较高。

医院为参保人群服务越多，亏损就越大。

4、药品包装与医保政策规定的开药量不一致。

许多老年人疾病复杂，需要开多种药，患者一个月内要多次到医院就诊，对此患者意见非常大。

4、改革研究

1、认清医改的形势，在新的历史时期和支付制度改革的大环境下，医院领导必须主动适应国家宏观政策，对总额预付要高度重视。

同时要注重医疗质量，处理好医疗质量与费用控制的关系。

坚持把确保基金收支平衡作为首要原则。

每年年初，对统筹区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算，然后将预算收入总量扣除后备风险金、年度预算扣除，剩下部分为全年可支付的预算医疗总费用，再综合各项考核指标的考核情况，将预算医疗总费用定额分配到各实行总额控制管理的定点医院。

2、对于医院接收重症病患造成的超支费用、强化管理带来的运行成本，政府的财政补偿必须跟进。

同时，仅靠医疗系统的内部改革还远远不够，还要调动起医疗机构和医务人员的积极性和创造性，只有绩效工资改革、医疗服务价格调整等各项医改措施齐头并进、形成合力，改革的成效才会最终得以显现。

3、努力控制医疗费用的不合理增长和参保职工的个人负担。

为防止定点医院虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季和按年分别进行考核。

考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。

年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的，超额部分不予结算。

4、合理安排基金支出。

当前的支付方式改革主要靠的是医院让利，医院甚至出现了一定程度的亏损运行，因此，让医保基金最大限度地发挥效益，是医保部门和医院双方共同的责任。

医保支付方式改革应该是一个逐渐调整的过程，能调动各方积极性的改革才是可持续的。

违规的医疗费用不但要扣付，还要以加倍的形式从定额医疗费用中扣减，并且核减下一年度的定额医疗费用基数，大大增加定点医院的违规成本;拒收、推诿符合住院条件的参保患者住院的，扣付部分月定额费用，并在下一年度的定额医疗费中予以再次扣除，情节严重的给予取消协议定点资格。

5、建立必要的机制。

一是建立监督机制。

实行医保联络监督员制度，联络监督员每天深入到病房，核对患者用药、治疗、身份等相关情况，及时发现并处罚医院违反服务协议的行为。

二是建议预警机制。

定期分析基金运行情况。

每月对全市医疗费用进行及时统计分析，通报各定点医院医疗费的情况，每季度组织召开医疗费用运行分析会，发现、解决基金运行中的问题。

总之，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。

篇二：

医疗保险支付方式改革研究

1、引言

在经济稳步增长和社会不断发展的背景下，人们对公共服务提出了更高要求，特别是医疗方面。

近年来，看病难、看病贵的问题一直公众讨论的热点问题。

如何解决这些问题是我国医疗改革的关键。

医疗保险支付方式是医改的重要环节，近几年国家出台了一系列政策措施不断深化医保付费方式改革，内容涉及多个方面，从目前来看取得了一定的成果。

但是，医保付费方式改革还需要一个长期的过程，才能探索出科学合理的付费方式。

本文对基本医疗保险付费方式改革成果的研究不仅能够丰富相关理论，而且具有现实意义。

二、基本医疗保险付费方式改革的背景及原因

20XX年，国务院发布了新医改实施方案，明确了医保支付方式改革的重要性：

从20XX年到20XX年，国务院每年发布关于深化医药卫生体制改革相关内容的通知，进一步指出了医保支付方法改革的具体工作;20XX年6月，国务院再一次发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，可见医疗保险付费方式改革势在必行。

从我国医疗体制的具体情况来看，医保付费方式改革存在多方面原因。

第一，在改革之前，医保基金面临的支付压力越来越大，存在收不抵支的风险。

第二，医保付费方式改革是解决看病难、看病贵问题的重要途径。

第三，是控制医疗费用的有效手段。

随着我国医疗费用的逐渐增加，过度医疗问题也逐渐凸显出来。

所以，只有通过医保付费方式的改革，才能从根本上控制医疗费用不合理增长，并提升医疗服务水平。

三、基本医疗保险付费方式改革的主要内容

基本医疗保险付费方式改革是按照党中央、国务院的决策部署，以深化医疗体制改革为目标，促进医疗卫生机构的健康发展。

从内容上来看，主要包含五个方面。

（一）医保支付方式采用多元复合式。

对于住院医疗，实行按病种、按疾病诊断相关分组、按病情付费的方式：

对于基层医疗服务，主要按人头进行付费;对于复杂病例可实行按项目付费;对于中医药服务，要根据实际情况按中医药服务特点进行付费。

复合式的付费方式更符合我国目前的实际情况。

（二）以按病种付费为重点推进目标。

对于诊疗技术成熟、出入院标准明确的疾病，推行按病种付费。

人社部已经公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，对于130个病种推行按病种付费，为医疗保险付费方式改革奠定基础。

随着医疗行业技术标准的完善，还会有更多病种逐渐纳入按病种付费的范围。

（三）按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点逐步推行。

DRGs是国际医疗付费方式发展的主要趋势，主要是根据患者的具体实际情况进行病种分组，最终确定支付费用。

此种方式不仅将基本费率公开，避免患者与医院之间的信息不对称，而且有利于控制费用，并提升医务人员的服务水平。

（四）基层医疗机构探索按人头、床日付费等付费方式。

此种付费方式执行分级诊疗模式，并推行家庭医生签约服务制度建设，根据具体情况，依托基层医疗机构实施按人头、床日付费的方式，不断推进基层医疗服务水平的提升。

此种方式主要是为了改善基层医疗服务水平，根据基层医疗的实际情况而制定的付费方式。

（五）从监管角度约束医疗行为。

对全国320个统筹区开展医疗服务智能监控，将监控重点放在医疗费用和医疗质量的双控制上。

主要通过医疗保险强化对医疗行为的监管，通过合理的绩效评价体系，深化医疗保险支付方式的改革，从而约束相关医疗行为。

四、基本医疗保险付费方式改革成果

从总体上来看，截止到20XX年末，我国基本医疗保险人数达到13.44亿人，医保基金总收入为21090.11亿元，总支出17607.65亿元，医保基金收入稳定且存在一定结余。

从数据可以看出，我国对医疗保险付费方式的改革取得了初步成效，保证了医保基金的收支平衡，医保基金收不抵支的风险。

具体来看，改革成果主要涉及5个方面：

第1，多元复合式医保支付方式逐渐推行，全国各地区纷纷落实。

以重庆为例，到20XX年全市将实现医保支付方式全覆盖，全市将普遍实行多元复合式医保支付方式。

第2，按病种付费支付方式取得初步成效。

以石家庄为例，根据统计，20XX年按病种付费数达到100种以上，在国家相关文件的指引下，具体实施情况比较乐观。

第3，在深化医疗保险付费方式改革的相关通知下发后，各地积极组织落实。

第四，按人头付费、按床日付费已经开始組织实施。

以XX省为例，对于普通门诊统筹按人头付费，对于医疗康复等需要长期住院治疗的疾病推行按床日付费。

第五，医保基金安全监管有效加强。

医疗监管措施的实施，不仅遏制了过度医疗行为，对医疗费用控制起到积极影响，而且对医疗服务水平的提升也起到了促进作用。

总之，从现阶段来看，基本医疗保险付费方式的改革取得了初步成效，但要彻底改变医疗体制中不合理的因素还需要相当长一段时间的改革，相信今后随着改革的深化，医保付费方式将更加科学合理。

篇三：

医疗保险支付方式改革研究

近日召开的全国医疗保障工作会议将“深化医保支付方式改革，促进医疗资源合理配置”作为今年医保的重点工作之一。

去年末，为了加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，国家医保局已决定组织开展DRGs国家试点申报工作。

DRGs是个疾病分组的工具。

医保运用DRGs的相关规则把所有的住院疾病分为若干个病组，并根据相关规则制定每个病组的付费标准，这就是医保的DRGs付费方式。

从卫生经济学的角度看，基于医保付费基础上的DRGs，在医保的精细化治理、疾病治疗管理、医院绩效管理等方面都具有重要的现实意义。

利用DRGs工具来改革医保付费只是一种方式、一个手段，并不是医保治理的目标。

推进医保付费方式改革更为重要的是建立激励的付费机制，通过激励的付费机制调动医疗机构在确保医疗服务质量的同时，把看病的自主权归还给医院、医生，让医院、医生主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务，最终达到降低医疗费用，实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”的改革目标，让激励激发起医院改革的内生动力。

我们在总结我国改革开放的历史经验时，一定少不了“激励”一词。

小岗村的土地承包、建设项目的责任制承包、技术工人的计件工资等，无一不是激励。

只有激励才能有效调动人们参与的积极性，只有激励才能激发人们内在的巨大的能动性。

外因对事物的发展有重大影响，但不管外因的作用有多大，都必须通过内因才能起作用。

医改已经进入了深水区，改革面临的问题异常复杂。

但不管怎样改革，我们都应该坚持一条：

让改革参与者主动参与改革。

只有在改革中建立激励机制，让改革参与者从改革中受益，形成改革的内生动力，改革才能顺风顺水。

相反，如果改革全都是革参与者的命，用行政命令强力推进，那么改革一定会阻力重重，实际成效也会让人生疑。

医疗是个专业性很强的行业，因为人类对疾病的不可完全预知的现状和疾病治疗的个体差异性，使疾病治疗的成本更为复杂。

过去大家普遍认为，医疗服务的费用支付只能按项目付费，不能搞什么按病种付费、按病组付费，更不能搞什么包干式付费，搞什么激励机制。

这是基于过去技术条件所限的认识。

在数字化时代的今天，我们完全可以通过规范医疗数据，运用大数据分析，运用先进的工具，并通过相关的规则，比如DRGs、以临床路径为标准的单病种付费等，实现包干付费。

包干的费用，有结余的医保奖励给医院，而医院把所获奖励大部分奖励给医务人员。

相反，超支的由医院承担。

事实上，目前我国已有部分城市通过实施DRGs付费方式改革，建立了激励的付费机制，并取得了初步的成效。

比如广西柳州市的改革：

广西柳州市自2017年7月1日起，在全市范围内实施了以DRGs点数法付费为主，包含按项目付费、按床日付费、按人头付费、按人头病种付费、按服务单元付费等多种付费方式相结合的医保付费方式，建立了激励机制。

从一个完整的医保年度看，柳州市三级定点医疗机构的平均住院费用仅为10263元，与上年度基本持平；全市定点医疗机构平均结余率，三级医院达10.61%，二级医院达21.64%，一级医院达23.38%；职工基本医疗保险平均个人负担由改革前24.82%下降到21.34%。

群众得利益、医院受鼓舞、基金能承受，医、保、患三方共赢的局面初步显现。

当然，激励不是简单的管理方式，激励同样需要相关标准、考核措施、公平公正公开等配套的管理，需要基本的职业道德、法律规章的约束。

医保付费改革的激励是正面的激励，即通过正面激励，让医务人员自觉杜绝为了回扣而开大处方、大检查等违法行为，形成自觉降低成本的环境。

同时，激励也不是万能的。

任何一个行业都得有最基本标准，任何一件事情都得有最起码的底线。

我国的医疗服务提供方是以公立医院为主体的具有一定公益性的医疗服务机构，应该在坚持公益性的基础上，通过加强内部管理，在确保医疗服务质量的前提下，尽可能获得更多的结余，用于改善医务人员的生活，用于发展医疗事业。

国家医保局正在全国开展DRGs医保付费方式改革城市的试点，相信一项意义重大的付费方式改革一定会给我国的医改带来新的推动力。